2018年1月18日，美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）在臨床腫瘤雜志（Journal of Clinical Oncology）上發(fā)表了惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma ，MPM）治療指南，為MPM治療提供指導(dǎo)意見，并將質(zhì)子治療作為推薦的放射治療方法之一。本期質(zhì)子中國對指南的部分內(nèi)容進行了整理，點擊“閱讀原文”，獲取指南全文。其他涉及質(zhì)子治療的指南摘要，見質(zhì)子中國往期報道《質(zhì)子治療納入頭頸部腫瘤、食管癌和肝膽腫瘤NCCN指南》。

美國每年新發(fā)惡性胸膜間皮瘤病例3000例，無法手術(shù)的晚期惡性胸膜間皮瘤患者中位總生存時間大約為12個月，由于這種腫瘤非常罕見，因此大型隨機臨床試驗，特別是手術(shù)治療相關(guān)隨機臨床試驗非常少。一般來說，這類患者發(fā)病時大多數(shù)都能夠接受手術(shù)治療，但最主要的治療方法仍為系統(tǒng)化療。對于可以手術(shù)的患者，通常給予手術(shù)聯(lián)合化療，根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合放療。

指南主要闡述了以下5個首要的臨床問題：（1）間皮瘤診斷的首選方法是什么？（2）確定治療方法之前要對患者的哪些方面進行評估？（3）間皮瘤一線和二線治療方法有哪些？（4）減瘤術(shù)在間皮瘤治療中的作用是什么？（5）何時推薦使用放射治療？

對于姑息性放療，可以選擇任何一種放射治療技術(shù)，但最常用的是比較簡單的電子（electron）、2D或3D適形放射治療，因為姑息性放療通常劑量低，并且對于晚期患者來說，遠期毒性反應(yīng)對患者的影響不大。電子放療主要用于淺表腫瘤的治愈性治療，如病灶位于胸壁或皮下。如果腫瘤位置非常表淺，那么治療中可能會使用擋塊以提高靶區(qū)劑量。簡單的2D或3D技術(shù)通常用于大多數(shù)姑息放療，一般劑量為4Gy×5f或3Gy×10f。當治療目標是延長局部控制率時，使用大分割放療、高適形性3D立體定向放射治療、IMRT或質(zhì)子治療更合適，這在再程放療中也同樣非常重要，并且很可能是唯一能夠在不超過正常組織耐受劑量的前提下，滿足靶目標再程放療照射要求的方法。

大多數(shù)放療相關(guān)研究都是針對輔助放療進行的。3D-CRT或IMRT等適形技術(shù)應(yīng)該在胸膜肺切除術(shù)后（extrapleural pneumonectomy，EPP）實施，但大多數(shù)研究表明如果治療計劃制定的合理，那么使用IMRT能夠獲得更好的劑量。隨后的研究也證實了EPP術(shù)后IMRT的安全性。與光子/電子3D適形技術(shù)相比，IMRT的靶體積覆蓋率更高，從而降低了局部復(fù)發(fā)率。但IMRT技術(shù)會提高對側(cè)肺平均劑量和低劑量區(qū)肺體積，因此需要嚴格控制輔助放療計劃中對側(cè)肺劑量。比較不同的IMRT輸送技術(shù)時，大多數(shù)研究表明使用旋轉(zhuǎn)或弧形劑量輸送技術(shù)能夠提高靶區(qū)覆蓋，避免放射線傷害危及器官，如使用Tomo治療和容積弧形放射治療。

研究人員針對質(zhì)子治療作為EPP術(shù)后輔助放射治療方法進行了研究。一項治療計劃研究表明，IMRT和質(zhì)子治療都能夠獲得理想的靶區(qū)覆蓋和劑量均一性；質(zhì)子治療能夠進一步減少腫瘤附近危及器官的劑量，但質(zhì)子治療計劃對胸腔內(nèi)密度變化更敏感。肺部手術(shù)后，與3D-CRT相比，使用IMRT能夠提高腫瘤靶區(qū)覆蓋和局部控制率。第一個針對胸膜切除/剝離（pleurectomy/decortication，P/D）術(shù)后質(zhì)子治療的試驗成功為7例患者實施了質(zhì)子治療，與IMRT相比，危及器官平均劑量有所降低。

放射治療方法的選擇取決于患者的臨床情況、放療的目標、靶區(qū)劑量、靶區(qū)位置以及危及器官。對于復(fù)雜的放射治療技術(shù)，實施治療的中心的經(jīng)驗至關(guān)重要。（質(zhì)子中國 編譯報道）

參考文獻：Hedy L. Kindler, Nofisat Ismaila, Samuel G. Armato III,et al. Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline