小細胞肺癌(SCLC)約占所有肺癌的15％，僅35％為局限期SCLC(LD-SCLC)。LD-SCLC早期胸腔放療聯(lián)合化療(CTRT)改善了患者預后，中位生存期為18～24個月；廣泛期SCLC(ESD-SCLC)患者的預后較差，中位生存期僅8～10個月。同步放化療是目前LD-SCLC的治療標準。但是，采用常規(guī)X射線放療(XRT)進行大劑量照射并同步化療會導致高級別毒性反應的發(fā)生，據報道，患者發(fā)生急性3級放射性食管炎和肺炎的比例分別為30％和5～10％。

 劑量學研究表明，與XRT相比，質子治療(PT)非小細胞肺癌(NSCLC)對食管肺、心臟的照射劑量更小。研究同時表明，無論是否為廣泛期病變以及是否包含選擇性淋巴結照射(ENI)，質子治療均優(yōu)于3D適形放療(3DCRT)和/或光子調強放療(IMRT)。此外，與IMRT相比，質子治療III期NSCLC的急性毒性反應發(fā)生率較低。如果這些結果可擴展至SCLC，也會表現(xiàn)出類似鼓舞人心的結果。因為SCLC通常病灶更大，更靠近危及器官。因此，質子治療也可能有助于減少SCLC放療誘導的毒性反應發(fā)生率。

臨床證據

2013年，佛羅里達大學質子治療中心(UFPTI)發(fā)表了首篇質子治療局限期SCLC的研究報告，并比較了質子治療與IMRT對肺和食管的照射劑量。6例患者接受了質子治療，中位隨訪時間為12個月。患者的1年總生存率和無進展生存率分別為83%和66%。無患者發(fā)生≥3級急性食管炎或≥2級急性肺炎。與IMRT治療計劃相比，質子治療具有更優(yōu)的肺和食管劑量分布。

2017年，賓夕法尼亞大學醫(yī)院放射腫瘤科于《Cancer》雜志上發(fā)表了一項針對30例患者的更大規(guī)模的前瞻性研究?；颊呓邮芰速|子治療同步化療，中位劑量為63.9 Gy (RBE)，共33~37個分次。

在14個月的中位隨訪時間中，1年和2年局部控制率分別為85%和69%；中位總生存期為28.2個月，1年和2年總生存率分別為72%和58%。各有1例患者(3.3%)發(fā)生了3級或以上食管炎、肺炎、厭食癥、心包積液，2級肺炎和食管炎的發(fā)生率分別為10.0%和43.3%。與IMRT備選治療計劃相比，質子治療計劃顯著改善了心臟、脊髓、肺V5和平均肺照射劑量。質子治療在這項研究中具有理想的療效和毒性反應。

兩項研究都顯示了質子治療SCLC的安全性和有效性。盡管佛羅里達大學的研究沒有評估心臟照射劑量，但賓夕法尼亞大學的前瞻性研究表明，與IMRT治療計劃相比，質子治療在心臟V30、V45和平均劑量方面具有劑量學優(yōu)勢。同時研究也表明患者可耐受綜合治療，研究過程中無患者中斷放療，93%的患者完成了全部化療(4個周期)。

由于SCLC對化療和/或放療反應良好，通常在治療開始后1～2周，大部分腫瘤就可消退。這給質子治療帶來了挑戰(zhàn)，因為肺組織(較低密度)替代腫瘤組織(較高密度)會導致質子劑量的錯誤分布，導致對正常(或對側)肺等區(qū)域的不必要照射，或劑量過度進入縱隔和心臟。因此，患者接受質子治療時，適應性治療(基于腫瘤反應或治療期間的其他解剖結構變化, 重新模擬或調整治療計劃)或許是必要的。在賓夕法尼亞大學的研究中，有3例患者(10%)根據需要制定了適應性治療計劃。這與光子放療在完成第一療程化療后進行適應性計劃調整(即避免治療損傷大量肺組織)的原理類似，都是為了更好地保護正常組織。

復發(fā)性SCLC質子再程放療

美國質子協(xié)作組(PCG)及佛羅里達質子治療中心開展的前瞻性登記研究顯示，復發(fā)性肺癌(NSCLC/SCLC)質子再程放療具有良好的患者耐受性，詳情請見質子中國往期報道《最新大樣本量研究：復發(fā)性肺癌質子再程放療具有良好的患者耐受性》。德國一項多中心研究比較了用于局部復發(fā)性肺癌(NSCLC/SCLC)的多種類型光子放療和質子治療計劃，結果顯示調強質子治療(IMPT)可以顯著降低危及器官的照射劑量。

未來觀點

質子治療SCLC仍處于初級階段，目前，患者的生存期不斷延長，治愈機會逐步增加，應盡可能減少放療誘導的毒性反應，尤其是心臟毒性反應。需要更多證據來證明質子治療的有效性，以及相關經濟和生活質量的分析。

此外，盡管SCLC的免疫原性仍在研究中，但免疫治療聯(lián)合放療可能有助于更好地優(yōu)化肺癌的免疫原性。有數據表明質子或重離子可能比光子放療更大程度地刺激患者免疫系統(tǒng)，潛在地最大化免疫治療聯(lián)合放療對SCLC的協(xié)同效應。目前尚缺乏免疫治療聯(lián)合放療安全性的臨床數據，需深入研究，以得出更確切的結論。(質子中國 編譯報道)

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局限期小細胞肺癌質子治療療效顯著