王雄¹ 魯艷軍¹ 何文濤²

1. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院檢驗科

2. 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科

前  言

庫欣綜合征（Cushingsyndrome，CS）又稱皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism）,是由于多種原因引起的腎上腺皮質(zhì)長期分泌過多糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的臨床癥候群，也稱為內(nèi)源性庫欣綜合征。

常見于垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)腫瘤，也可見于部分垂體-腎上腺外腫瘤小細(xì)胞肺癌、胸腺癌等。其中原發(fā)性雙側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生（Primarybilateral macronodular adrenocortical hyperplasia,PBMAH）是CS的一種罕見形式。

據(jù)報道，PBMAH占中國CS患者的6.2％-9.0％。臨床異質(zhì)性較大，從無明顯癥狀的亞臨床CS到有嚴(yán)重并發(fā)癥的明顯CS。CT檢查的典型體征顯示雙側(cè)腎上腺有多個“葡萄串狀”結(jié)節(jié)。

雙側(cè)腎上腺組織緩慢進展的擴張通常持續(xù)數(shù)十年，由于慢性輕度皮質(zhì)醇過多癥，導(dǎo)致嚴(yán)重疾病的發(fā)作延遲，最常見于40-60歲，晚于大多數(shù)由單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腫瘤引起的CS患者。雙側(cè)結(jié)節(jié)以多中心方式逐漸生長，遺傳易感性和獲得性病理生理因素均與疾病進展有關(guān)，約20％-50％的病例是由ARMC5基因的失活突變引起的。

案例經(jīng)過

患者，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)高血壓6年雙下肢水腫2月”來我院就診。六年前，因頭昏伴面部潮紅發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達200/130mmHg，期間患者接受降壓藥物纈沙坦（80mg）和美托洛爾（47.5mg）治療，血壓控制不理想。

2月前無明顯原因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴心悸、胸悶及活動后氣促。入院查體示：面部潮紅、滿月臉，雙上肢瘀斑，背部大片色素沉積，腹型肥胖，雙下肢凹陷性水腫。心臟B超提示左室肥厚（50mm），腹部CT提示雙側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)(圖1a)，垂體增強CT提示垂體后部可見4mm低信號灶，垂體微腺瘤可能。

骨密度檢測提示骨質(zhì)疏松。實驗室檢查示：血鉀2.82 mmol /L，ACTH1.63pmol/L 降低，皮質(zhì)醇節(jié)律異常升高（7-10am:332.2ug/L,12MN:295.2ug/L,16PM:245.2ug/L），小劑量地塞米松和大劑量地塞米松試驗均只能輕度抑制皮質(zhì)醇水平，孕酮2.2ng/ml升高,游離睪酮0.138nmol/L降低,生物活性睪酮3.240nmol/L降低。

既往有11年糖尿病史，日?？赏ㄟ^皮下注射胰島素加口服降糖藥治療將血糖控制在正常范圍?；颊吒赣H和一位姐姐患有高血壓和糖尿病，其父親死于急性腦中風(fēng)，患者另三位姐妹均健康。

患者入院后診斷庫欣綜合征：ACTH非依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生癥，雙側(cè)腎上腺腫瘤待排?？紤]到部分腎上腺切除術(shù)后CS復(fù)發(fā)的高風(fēng)險，雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)分別擇期進行手術(shù)，（圖1b）。術(shù)后病理提示：右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，左側(cè)腎上腺多結(jié)節(jié)增生（圖1b,c）。術(shù)后使用硝苯地平（30mg）可將血壓控制在正常范圍內(nèi)，氫化可的松（20mg）和氟可的松（0.1mg）替代療法用于替代正常的腎上腺功能，目前癥狀和體征已逐漸緩解。

圖1

A，腎上腺CT掃描結(jié)果。B，手術(shù)切除的腎上腺。C，腎上腺組織HE染色。

臨床案例分析

庫欣綜合征主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌。典型表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果，庫欣綜合征的臨床診斷相對明確。

但患者有低鉀、水腫結(jié)合高血壓等特點，原發(fā)性醛固酮需排除。對庫欣綜合征還需進行病因診斷和定位診斷，本例患者垂體增強CT提示垂體微腺瘤，但患者ATCH含量低，確定為無功能垂體腺瘤。

通過腎上腺CT表現(xiàn)結(jié)合地塞米松試驗結(jié)果，提示ACTH非依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生癥。手術(shù)切除是主要的治療手段，術(shù)后需終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。患者有多年糖尿病史，皮質(zhì)醇升高會導(dǎo)致糖代謝紊亂，需高度關(guān)注患者糖尿病并發(fā)癥，糖尿病腎病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變。

正常人皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌，有明顯的晝夜節(jié)律。庫欣綜合征患者血漿皮質(zhì)醇水平增高且晝夜節(jié)律消失。24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測定是診斷庫欣綜合征的另一個特異性指標(biāo)，患者24h尿游離皮質(zhì)醇測定結(jié)果為848.24ug/24h支持該診斷。

腎上腺皮質(zhì)腫瘤不論良性還是惡性，其血漿ACTH水平均低于正常值低限。地塞米松抑制試驗顯示：口服小劑量地塞米松后，ACTH1.37pmol/L降低,皮質(zhì)醇水平可被抑制17.2%?？诜髣┝科べ|(zhì)醇后，ACTH1.24pmol/L 降低，皮質(zhì)醇可被抑制27.9%。

檢驗案例分析

PBMAH是常染色體顯性遺傳易感性，要發(fā)展大結(jié)節(jié)性增生需要ARMC5基因二次打擊。Assieetal從33例PBMAH患者中的18例（55％）腫瘤中發(fā)現(xiàn)了ARMC5突變。ARMC5的兩個等位基因均攜帶突變：1個生殖腺突變和另一個體細(xì)胞突變。

此外，他們在4名攜帶ARM5C生殖腺突變PBMAH患者的結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了ARMC5另外一個等位基因上的不同突變。因此，ARMC5基因生殖腺和體細(xì)胞突變檢測對于PBMAH精準(zhǔn)診斷有非常重要意義。檢驗科分子診斷組積極和臨床醫(yī)生溝通，詳細(xì)了解患者家系信息（圖2a），建議臨床同時送檢患者外周血和術(shù)后結(jié)節(jié)組織進行ARMC5基因突變檢測。

基因檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者ARMC5基因存在一個生殖腺突變（c.967C>T, p.Gln323Ter）(圖2b), 同時在增生的結(jié)節(jié)組織中檢測到雜合錯義突變ARMC5(c.1369C> T,p.Arg457Trp）（圖2c），該突變經(jīng)SIFT，Polyphen2，CADD和GenoCanyon軟件預(yù)測均提示致病性突變。符合腫瘤發(fā)生的“二次打擊”學(xué)說。

圖2 ARMC5基因突變檢測

知識拓展

目前研究腎上腺大結(jié)節(jié)增生主要涉及腫瘤相關(guān)基因，如TP53、BCL2、E2F1、EGF、c-KIT等。從腫瘤發(fā)生發(fā)展的視角研究原發(fā)性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生有助于全面闡述其病理生理過程。

ARMC5是PBMAH的主要致病基因，本例患者檢測到ARMC5基因生殖腺突變和另外一個體細(xì)胞突變，符合腫瘤發(fā)生的“二次打擊”學(xué)說。

腫瘤的“二次打擊學(xué)說”最早由Knudson提出，他通過分析兒童視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)的發(fā)病情況，用此學(xué)說來解釋RB的遺傳性和散發(fā)性。該學(xué)說涉及腫瘤抑制基因(TSG),正常個體具有兩個正常的TSG拷貝，只有當(dāng)兩個正?？截惗即嬖谌毕輹r才能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。

因此在散發(fā)的腫瘤病人中，需要兩次獨立的打擊（突變），來啟動腫瘤的發(fā)生；而在家族性或者遺傳性腫瘤中，首次打擊（突變）由父母遺傳得來，第二次突變則發(fā)生在體細(xì)胞本身，這就是“二次打擊學(xué)說”。

案例總結(jié)

大部分原發(fā)性腎上腺CS由良性單側(cè)腺瘤引起，占所有病例的75％-90％，不到5％的患者歸因于腎上腺皮質(zhì)癌。大約10％的病變是由雙側(cè)腎上腺增生引起的，其中PBMAH最常見。近年來，文獻表明PBMAH的遺傳病因可能是由cAMP/PKA途徑的異常激活或ARMC5的失活引起的。

ARMC5是一種功能未知的胞漿蛋白，可能與幾種蛋白質(zhì)相互作用以調(diào)節(jié)胎兒發(fā)育，細(xì)胞增殖和凋亡，具有抑癌作用。以往研究顯示，PBMAH患者普遍存在ARMC5的生殖腺失活突變。

本案例從典型臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)ACTH,皮質(zhì)醇含量等以及影像學(xué)結(jié)果完成一例罕見CS的診斷。進一步通過基因測序等手段，在分子水平揭示可能的發(fā)病機制源于腫瘤的二次打擊學(xué)說。由于在患者的子代中均檢測到ARMC5的胚系突變，因此推測患者子代發(fā)生PBMAH的風(fēng)險要高于普通人群。

專家點評

原發(fā)性雙側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生是庫欣綜合征的一種罕見形式，臨床異質(zhì)性較大，遺傳易感性和獲得性病理生理因素均與疾病進展有關(guān)，約20％-50％的病例是由ARMC5基因的失活突變引起的。臨床、影像、病理、分子診斷等多學(xué)科人員合作，有效提高原發(fā)性雙側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生的精準(zhǔn)診斷，為治療提供指導(dǎo)。

（點評專家：何文濤，副教授、副主任醫(yī)師,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科）

參考文獻

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