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上篇中，筆者詳盡介紹了超聲心動圖報告的大體結(jié)構(gòu)和各項指標(biāo)的正常值。（錯過的朋友可點擊鏈接閱讀：超實用！7 步讀懂超聲心動圖） 那么，在臨床工作中，各項指標(biāo)究竟該如何解讀？ 左室收縮功能評價指標(biāo) 超聲心動圖發(fā)展過程中先后有眾多的指標(biāo)用于評估左室收縮功能，如左室壓力上升最大速率、二尖瓣環(huán)縮短速度、收縮期室壁應(yīng)力、收縮期最大彈性模量、主動脈血流積分、射血前期/射血期時間比、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。 LVEF：每個心動周期從左室泵出的血液占左心室舒張末期容積的比例。左室射血分?jǐn)?shù)（%）=[（舒張末容積-收縮末容積）/舒張末容積]×100%。因此，為了計算 LVEF 首先要測量左室舒張末容積和收縮末容積這兩個指標(biāo)。超聲心動圖檢查發(fā)展歷程中先后有多種方法用于測量這兩個指標(biāo)，計算 LVEF。這些方法各有其優(yōu)缺點。M 超 Teichholz 法和二維超聲雙尖 Simpson 法在臨床中最為常用。 1. M 超 Teichholz 法：二維超聲引導(dǎo)定出 M 超取樣線位置，在心動周期中測量左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）和左室收縮末內(nèi)徑（LVDs），代入校正的立方體公式 V = 7/（2.4+D）πD3（這個公式是將左室容積想象成一個近似的橢球體），分別計算出左室舒張末容積和收縮末容積，然后算出 LVEF（圖 1-1）。
這種方法的優(yōu)點就是測量方便省時，目前仍是常用的測量方法之一。但是這個方法的缺點也是顯而易見的：首先在心衰患者中左室舒張末形態(tài)已經(jīng)接近球形用近似的橢球體公式計算存在誤差，而對于有室壁瘤形成的患者，這個方法無法測量室壁瘤這一部分額外體積；其次對于有節(jié)段性運動障礙的患者也無法準(zhǔn)確估算出左室收縮末容積，所以 M 超測量法一般用于健康患者評估左室射血功能。 2. 雙尖 Simpson 法：在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心內(nèi)膜界限，同時測定心腔長度 L（從二尖瓣環(huán)平面到心尖部長度），電腦自動代入計算公式算出左室舒張末和收縮末容積，計算 EF 值（圖 1-2）。
這個公式比較復(fù)雜，由電腦自動計算故不再詳細(xì)展開。我們可以簡單這樣理解，把不規(guī)則左心腔想象成一個土豆，把土豆切成相等厚度切片，計算出每一個切片的體積然后相加就是整個土豆的體積。雙尖 Simpson 法的優(yōu)點是它不管左室腔是什么樣的幾何形狀均適用，可以計算各種不規(guī)則形狀左室心腔，對心衰、左室壁運動障礙、室壁瘤等情況擬合度較好。但缺點是測量時間較長，且心內(nèi)膜界限有時顯示的不是十分清楚，對超聲操作者的操作熟練程度和個人經(jīng)驗有一定要求。為了解決這些問題，軟件工程師又進(jìn)一步設(shè)定出電腦自動勾畫心內(nèi)膜界面、自然組織諧波顯像技術(shù)、超聲造影劑心內(nèi)膜界對比技術(shù)，使 EF 值測量更加快速和準(zhǔn)確。目前歐美心衰指南均推薦雙尖 Simpson 法測量 EF 值。 二、EF 值與心功能 對于臨床醫(yī)生來說僅僅了解 EF 值的測量方法和正常值是不夠的，還要根據(jù)具體臨床情況加以解讀。如果一個患者有嚴(yán)重主動脈瓣反流、二尖瓣反流、室間隔缺損，心臟所射出的血并不一定都能進(jìn)入體循環(huán)，EF 值不代表有效射血分?jǐn)?shù)。而一些嚴(yán)重貧血的患者由于單位容積血液攜氧量下降，即使有效射血分?jǐn)?shù)正常也會導(dǎo)致重要臟器灌注不足引起心衰。部分肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、縮窄性心包炎患者因為左室舒張功能下降導(dǎo)致左室充盈受阻，即使 EF 值正常，但其每搏輸出量和每分鐘心輸出量是下降的，臨床上稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。上述的這些情況都會出現(xiàn) EF 值正常但患者有心衰臨床癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該辯證分析，而不是僅僅考慮是超聲心動圖檢查的錯誤。 三、EF 值和慢性心功能不全分級的關(guān)系 部分學(xué)者認(rèn)為心功能 I 級：EF 值 50-60%；心功能 II 級：EF 值 40-50%；心功能 III 級：EF 值 30-40%；心功能 IV 級：EF 值小于 30%。臨床上還有一些 BNP 值和 EF 值相關(guān)關(guān)系，六分鐘步行試驗距離和 EF 值相關(guān)關(guān)系，但是最終發(fā)現(xiàn)它們之間相關(guān)性并不太好。2012 年 ESC 心衰指南認(rèn)為 6 分鐘步行試驗、運動平板試驗、NHYA 心功能分級所代表運動能力，其核心是峰值氧耗量，其與 EF、BNP 等所代表靜息血流動力學(xué)測量指標(biāo)之間的相關(guān)性較差。另一方面，制定于 1928 年的 NHYA 心功能分級雖然在臨床上廣為使用，但其判定標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響明顯，同時心功能 II 與 III 級界定標(biāo)準(zhǔn)較為模糊也進(jìn)一步造成它與 EF 值之間對應(yīng)關(guān)系較差。所以 EF 值和 NHYA 心功能分級僅僅只能做個大概參考。目前 EF 值低于 50% 代表心功能受損，EF 值低于 30% 代表心功能嚴(yán)重受損的提法在臨床實踐上是可以接受的。近年歐美指南將慢性心功能不全劃分為 A、B、C、D 四級較為合理，應(yīng)推廣使用。 左室舒張功能評價指標(biāo) 近年來隨著舒張性心衰研究的不斷深入，左室舒張功能評價指標(biāo)越來越受到重視。臨床很多疾病如肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病等在心臟收縮功能受損之前往往就已經(jīng)出現(xiàn)心臟舒張功能受損。 一、評價指標(biāo)及測量方法常用的心臟舒張功能的評價指標(biāo)有二尖瓣多普勒超聲指標(biāo) E/e’、E/A、DT，肺靜脈多普勒超聲指標(biāo) S/D。
二、臨床意義 1. E/A在早期常用 E/A 比值來評價左室舒張功能。正常人 E/A>1，且 DT<220ms。但由于 E/A 受很多因素影響，有時會出現(xiàn)偽正常化，即 E/A>1 但仍有可能有舒張功能受損，所以通常要結(jié)合 DT 值和肺靜脈血流頻譜 S/D 綜合判定左室舒張功能。 2. E/e' E/e' 指標(biāo)在舒張功能的評價中具有重要價值，既往推薦單獨使用其大小來進(jìn)行評估，目前研究表明，對于左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，推薦依據(jù)多個指標(biāo)來進(jìn)行評估。 測量內(nèi)容： （1）平均 E/e'>14； 評價標(biāo)準(zhǔn)： （1）只符合一項或無符合：舒張功能正常； （2）符合兩項：不能確定，需結(jié)合其他指標(biāo)； （3）符合三項及三項以上：舒張功能不全。 |
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