血糖控制了，患者卻陷入昏迷！降糖過快四大隱患，不可不知

所來所去 2021-10-28

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眾所周知，高血糖是導(dǎo)致糖尿病急、慢性并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。急性高血糖可引起「酮癥酸中毒」、「高滲性昏迷」等糖尿病急性并發(fā)癥；慢性高血糖則可導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟損害、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變以及糖尿病足壞疽等慢性并發(fā)癥。

正因如此，糖尿病患者都恨不得馬上就把高血糖降下來，有些患者甚至到了血糖一天不降，終日寢食難安的地步。

不可否認(rèn)，嚴(yán)格控制血糖對預(yù)防和延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展非常重要，但是，是不是血糖降得越快越好呢？在回答這個(gè)問題之前，讓我們先來看看下面幾個(gè)臨床快速降糖的實(shí)例。

隱患一：引起「低血糖反應(yīng)」

病例 1

張先生，男，40 歲，某公司業(yè)務(wù)員。前不久單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖 12.0 mmol/L，餐后 2 小時(shí)血糖 16.0 mmol/L，確診為 2 型糖尿病。

自此之后，張先生開始嚴(yán)格控制飲食并口服降糖藥物治療，一周后復(fù)查，空腹血糖：6.5 mmol/L，早餐后 2 小時(shí)血糖：9.0 mmol/L，午餐前血糖：7.0 mmol/L，均接近正常，但他本人感覺乏力、頭昏，午餐前心悸、出汗、顏面潮熱，用他自己的話說，查出糖尿病之前，雖然血糖高點(diǎn)，但沒覺得身體哪兒不舒服，現(xiàn)在血糖倒是降下來了，反而渾身不得勁。

病例解析

病例中的這位張先生血糖控制良好，期間也沒發(fā)生低血糖，之所以感覺不適，是因?yàn)榇饲盎颊唛L期處于高血糖狀態(tài)，機(jī)體對這種內(nèi)環(huán)境已經(jīng)比較適應(yīng)了，一旦血糖在短期內(nèi)快速下降，患者反而很難一下子完全適應(yīng)而出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等各種不適。

臨床把這種具有低血糖癥狀但血糖值正常的現(xiàn)象，稱之為「低血糖反應(yīng)」，其癥狀表現(xiàn)輕重也因每位患者年齡、基礎(chǔ)血糖水平、自我調(diào)節(jié)能力、機(jī)體敏感性等不同而存在個(gè)體差異。經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)，上述癥狀會逐漸減輕或消失。

隱患二：導(dǎo)致「低血糖昏迷」

病例 2

李大爺患糖尿病多年。日前，因咳嗽、咳痰一周，伴惡心、嘔吐 2 小時(shí)急癥入院。門診 CT 檢查示雙肺炎癥，隨機(jī)血糖 28.0 mmol/L，尿酮體（++++），診斷為：1. 肺部感染；2. 糖尿病酮癥酸中毒。

值班醫(yī)生立即給予快速大量補(bǔ)液，靜脈點(diǎn)滴胰島素，3 小時(shí)后查血糖 8.2 mmol/L，但隨后不久，病人出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、呼之不應(yīng)，急查血糖為 1.6 mmol/L，經(jīng)內(nèi)分泌專家會診，考慮昏迷是由于胰島素沒及時(shí)減量所導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖及腦水腫所致。

經(jīng)過靜脈補(bǔ)充葡萄糖、甘露醇脫水治療后，患者轉(zhuǎn)危為安。

病例解析

在搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷這類危重患者時(shí)，雖然要求把病人血糖盡快控制下來，但對降糖速度也有一定限制，每小時(shí)血糖下降速度不宜超過 5.6 mmol/L（100 mg/dL）。

否則，由于血液滲透壓的改變，患者很容易發(fā)生腦水腫，引發(fā)意識障礙，而且，快速降糖很容易矯枉過正，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖昏迷甚至猝死。

對于酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥，目前臨床上多采用持續(xù)、小劑量胰島素靜脈滴注的方法控制血糖。胰島素以 0.1 U/kg·h 的速度靜脈滴注，在治療過程中，應(yīng)每 1 小時(shí)監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖檢測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，確保血糖安全平穩(wěn)地降至正常水平。

需要特別指出的是，老年人由于機(jī)體各臟器調(diào)節(jié)功能下降、神經(jīng)感覺衰退，比年輕人更易發(fā)生低血糖，尤其是無癥狀性低血糖癥發(fā)生率較高，因而危害更大。有鑒于此，老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，即空腹血糖小于 8.0 mmol/L，餐后 2 小時(shí)血糖小于 10.0 mmol/L，目的是避免低血糖的發(fā)生。

隱患三：導(dǎo)致「視力下降」

病例 3

王女士，58 歲，退休教師，有十余年的糖尿病史，長期口服達(dá)美康等降糖藥物。近一年來，藥效越來越差，加大劑量也無濟(jì)于事，血糖長期居高不下，于是到醫(yī)院就診。醫(yī)生告訴她：像她這種情況屬于「口服降糖藥繼發(fā)性失效」。

在醫(yī)生的建議下，王女士開始接受胰島素治療，短短兩三天血糖就降下來了。血糖雖然不高了，但王女士卻出現(xiàn)了視物模糊等癥狀。

眼底檢查排除了糖尿病眼底病變，那么，王女士的癥狀是怎么回事呢？

病例解析

血糖快速升高可使血漿滲透壓升高，房水滲透壓相對降低，房水滲入晶狀體內(nèi)，晶體屈光度增加，表現(xiàn)為「近視」；

血糖快速下降可使血漿滲透壓降低，房水滲透壓相對升高，造成晶狀體脫水，晶體屈光度減低，表現(xiàn)為「遠(yuǎn)視」。

由此可知，血糖明顯波動可以造成眼球屈光度的改變而引起視物模糊。這種由血糖波動引起的視力模糊往往是一過性的，并不是真正的眼底病變，待血糖逐漸平穩(wěn)之后會自行消失，通常不需要藥物治療。

隱患四：導(dǎo)致「血糖波動增加」

病例 4

劉女士是位準(zhǔn)媽媽，懷孕快 7 個(gè)月了，半月前查出妊娠糖尿病，在醫(yī)生的建議下，每天三餐前注射速效胰島素。但血糖老是忽高忽低，始終不穩(wěn)定。

經(jīng)過了解得知，劉女士因?yàn)榕卵歉哂绊懱?，一查血糖高點(diǎn)，就擅自加大胰島素用量，由于上調(diào)幅度過大，經(jīng)常出現(xiàn)餐后低血糖，并導(dǎo)致下一餐前的血糖反跳性升高。

病例解析

如果降糖過快，在相對低血糖時(shí)期，機(jī)體會增加腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等升糖激素的分泌，引起血糖反跳性升高，血糖忽高忽低、反復(fù)波動比持續(xù)高血糖帶來的危害更大。

總結(jié)

由此可知，高血糖固然害處多多，但降糖也并非越快越好。

血糖降得太快，不僅病人身體難以適應(yīng)，而且很容易矯枉過正，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖昏迷而危及生命，一次嚴(yán)重低血糖所帶來的危害足以使一輩子控糖的付出化為烏有。不僅如此，低血糖還會引起反跳性高血糖，加劇血糖波動，不利于血糖平穩(wěn)控制。

因此，降糖一定要循序漸進(jìn)，不可急躁冒進(jìn)。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

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來自：所來所去 > 《西醫(yī)類》

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