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Enjoy breathing 使用加熱加濕的高流量鼻導(dǎo)管 (HFNC) 在所有年齡段的急性呼吸衰竭患者的治療中越來越受歡迎。我第一次使用它是作為一名兒科重癥監(jiān)護(hù)研究員，但對其實(shí)際工作原理知之甚少。我注意到在兒童（主要是嚴(yán)重的細(xì)支氣管炎）中成功使用它幾年后，我們也開始在成人重癥監(jiān)護(hù)室使用它。在過去的幾年里，似乎有許多研究回顧了作用機(jī)制及其在各種條件下的使用。在這一部分，我們將總結(jié)它的工作原理，在第 2 部分，我們將討論其在成人和兒童患者中使用的主要適應(yīng)癥。 加熱和加濕的高流量鼻導(dǎo)管或大多數(shù)人稱之為高流量鼻導(dǎo)管 (HFNC)，不僅僅是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的鼻導(dǎo)管，可以達(dá)到非常高的流速。它實(shí)際上需要?dú)怏w并且可以在 100% 的相對濕度下將其加熱到 37 ℃，并且可以在高達(dá) 60 升/分鐘的流速下提供 0.21 – 1.00% 的FIO2。可以根據(jù)患者的流量和 FIO2 要求獨(dú)立滴定流速和 FIO2。 有 2 家主要公司生產(chǎn)這些設(shè)備：Vapotherm 的設(shè)備可以提供高達(dá) 50 升/分鐘的流量，F(xiàn)isher Paykall 提供 Optiflow 和 AIRVO 2 設(shè)備，它們都可以提供流量速度高達(dá) 60 升/分鐘。 每家公司都為早產(chǎn)兒以及不同年齡的兒童提供更小的導(dǎo)管尺寸到成人導(dǎo)管。每個(gè)插管都應(yīng)緊貼患者的鼻孔，并防止導(dǎo)管周圍夾帶室內(nèi)空氣，而標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管可能會發(fā)生這種情況。 這個(gè)怎么運(yùn)作： 加熱加濕： 與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，加熱加濕氧有許多好處。通過鼻導(dǎo)管或其他設(shè)備（如非循環(huán)呼吸器）提供的標(biāo)準(zhǔn)氧療是冷的（不加溫的）和干燥的（不加濕的）。這會導(dǎo)致氣道炎癥，從而增加氣道阻力并損害黏液纖毛功能，可能導(dǎo)致分泌物清除率降低 。此外，在正常呼吸期間，個(gè)體也會消耗大量卡路里來加熱和加濕氣體 。 HFNC 可加熱（至 37℃）和加濕氣體，可減輕氣道炎癥，維持黏液纖毛功能，改善黏液清除率，減少急性呼吸衰竭時(shí)的熱量消耗。 吸氣需求： 一個(gè)明顯的好處，但值得一提的是，高流量可以為您提供非常高的氣體流量。這很重要，因?yàn)榧毙院粑ソ叩幕颊呖赡軙O度呼吸急促，因此他們的峰值吸氣流量（通常為 30 升/分鐘 – 60 升/分鐘）可高達(dá) 120 升/分鐘 。因此，如果您將 PIF （吸氣峰流速）為 120L/min 且分鐘通氣量 >20L/min 的呼吸急促患者放在 15L/min 非重復(fù)呼吸面罩上，可能不會像您想象的那樣幫助他們。當(dāng)我們討論氧氣稀釋的概念時(shí)，我將在稍后的評論中討論這一點(diǎn)。 功能殘氣量： 您可能一直在尋找說明高流量提供 PEEP 的要點(diǎn)，但找不到？關(guān)于高流量設(shè)備真正能提供多少 PEEP 存在一些爭論。HFNC 已被證明可以為閉口呼吸每 10 升/分鐘的流量提供高達(dá) 1 毫米汞柱的 PEEP。 我不確定我認(rèn)為這在所有患者中都是真實(shí)的，這是因?yàn)橛性S多因素會影響PEEP實(shí)際可以輸送到患者體內(nèi)的量?；颊唧w型（肥胖、成人、兒童）、輸送的流速(L/Min)、張口呼吸與閉口呼吸（患者張口時(shí)壓力可能溢出）等因素均可影響PEEP的輸送量。 爭論可以繼續(xù)，但 HFNC 似乎確實(shí)可以增加患者的功能殘氣量 (FRC) 或呼氣末肺容積，而 PEEP 通常會改善這種情況。Riera J. 等人的一項(xiàng)研究表明，使用 HFNC 會增加呼氣末肺阻抗 (EELI)，這意味著 FRC 有所改善 。他們使用了電阻抗斷層掃描 (EIT)，這是一種無創(chuàng)、實(shí)時(shí)成像方法，可提供肺的橫截面通氣圖像，以證明呼氣末肺阻抗 (EELI) 增加。 使用 HFNC 似乎還可以通過增加胸內(nèi)壓來降低前負(fù)荷，這也是 PEEP 的另一個(gè)常見特征。Roca 等人在對 10 名患者（NYHA III 期心力衰竭，但不是急性 CHF 惡化）的連續(xù)間隔研究中證明，從超聲心動圖測量的患者基線開始，使用 高流量會導(dǎo)致下腔靜脈 (IVC) 吸氣塌陷。 高流量似乎會導(dǎo)致肺泡復(fù)張和 FRC 增加，并且可能由于增加 PEEP 導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加，但不確定是否有其他機(jī)制可能導(dǎo)致這些發(fā)現(xiàn)。 輕便： 與無創(chuàng)正壓通氣（CPAP 或 BPAP）相比，患者通常更喜歡使用 HFNC，因?yàn)槟承┗颊呖赡軙X得緊貼面罩不舒服。他們甚至可能更喜歡標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管，因?yàn)榧訜?、加濕的氣體不會像標(biāo)準(zhǔn)氧療那樣干燥他們的粘膜 。這可能會導(dǎo)致更高的 HFNC 依從性，并且可能會改善患者的氧合和呼吸功。 氧氣稀釋： 作為實(shí)習(xí)生，我在 ICU 輪崗時(shí)被教導(dǎo)說，每 1 升鼻導(dǎo)管將提供比室內(nèi)空氣 (21%) 高約 4% 的 FiO2。因此，通過鼻導(dǎo)管的 1 升/分鐘應(yīng)提供 ~ 25% 的 FiO2，而 2 升/分鐘應(yīng)提供 29% 的 FiO2（請參閱下面的表 1）。我相信這個(gè)“1:4 規(guī)則”多年來一直是正確的，但讓我們看看它對急性呼吸窘迫患者是否有意義。 想象一個(gè) 70 公斤的男性呼吸 30-40 bpm，潮氣量正常（~500 毫升），并出現(xiàn)一些低氧血癥。該患者的每分鐘通氣量將在 15-20 升/分鐘之間。您決定將該患者置于 6 升/分鐘 鼻導(dǎo)管上，如果“1:4 規(guī)則”成立，理論上應(yīng)提供 45% (6L x 4% = 24 + 室內(nèi)空氣 (21%) = 45%)。如果該患者通過嘴巴和鼻孔（鼻導(dǎo)管周圍）以 21% FiO2呼吸 15-20L，那么您是否相信該患者實(shí)際上將 45% 的 FiO2 輸送到氣管？ 為了有效地為您的患者提供更多的 fiO2，您不僅必須匹配，而且必須超過您的患者每分鐘通氣量和吸氣需求，以最大限度地減少氧氣稀釋。 沖洗死腔： 我們通常會重新呼吸之前呼出的潮氣量的三分之一，而不是呼吸 21%（室內(nèi)空氣）和微不足道的二氧化碳；我們可能會再呼吸 15-16% 的氧氣和 5-6% 的二氧化碳。這是因?yàn)橹昂舫龅臍猓ㄑ鯕夂康?，含有一些二氧化碳）沒有完全呼出并留在上呼吸道。當(dāng)您的患者從大氣中呼吸下一次呼吸時(shí)，并非所有氣體都會進(jìn)入肺泡。事實(shí)上，它是新的大氣氣體（21% 的 O2，可以忽略不計(jì)的 CO2）和他們之前呼出的氣體（<21% 的氧氣和一些 CO2）的混合物。在急性呼吸衰竭患者中，我們再呼吸的氣體百分比會變大，因此，當(dāng)我們從上呼吸道的混合儲氣罐中呼吸時(shí)，我們可以再呼吸更多的二氧化碳。另一種說法是我們的死腔隨著急性呼吸衰竭而增加。 HFNC的一個(gè)主要好處（有人認(rèn)為它實(shí)際上是主要好處）是，它給你以高流速的連續(xù)新鮮氣體流動，取代或洗去患者的咽部死腔（舊氣體低氧和高CO2）?；颊攥F(xiàn)在重新呼吸的每次呼吸將被洗去二氧化碳，代之以富氧氣體，提高呼吸效率。 References:
什么是呼吸治療師？ 帶您了解：認(rèn)證呼吸治療師（CRT）和注冊呼吸治療師（RRT） 呼吸機(jī) 機(jī)械通氣基本模式——呼吸機(jī)設(shè)置概述 纖支鏡 肺功能 肺功能測試（PFT）-第5課-總結(jié)和實(shí)踐案例 胸部影像
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