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患者男性68歲，2017年11月體檢做心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)，無癥狀（患者原話：當(dāng)時(shí)沒有心慌和不舒服感覺）。 2018年1月3日，在北京XX醫(yī)院由XX主任做了冷凍球囊消融，術(shù)后一個(gè)月轉(zhuǎn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，一月內(nèi)反復(fù)發(fā)作十幾次。發(fā)作時(shí)有明顯心慌心悸，即使出現(xiàn)一次早搏，都能感到不適。 2019年12月，在同一家醫(yī)院、同一醫(yī)生做了第二次射頻消融手術(shù)。這次術(shù)后十幾天心房顫動(dòng)就復(fù)發(fā)了，開始每月發(fā)作一次，后來十幾天發(fā)作一次。醫(yī)生讓吃索他洛爾和胺碘酮，沒什么效果。 2020年6月，又找同一醫(yī)生問能否做第三次手術(shù)，醫(yī)生回答：“你這種情況現(xiàn)在不適合做第三次手術(shù)了，因?yàn)槟阈姆款潉?dòng)的部位不在肺靜脈，再做手術(shù)也改善不了。”隨后到北京XX醫(yī)院找XXX主任，XXX主任說：“應(yīng)馬上做第三次消融手術(shù)，成功率60%。”患者又去北京XX醫(yī)院找XXX教授，這位教授說應(yīng)盡快做第三次手術(shù)，成功率至少70%。 以下是患者的主訴：“房顫頻繁發(fā)作，導(dǎo)致情緒急躁焦慮，睡眠不好。2020年6月20日開始服勞拉西泮，1.5mg（1片半），睡眠有改善，但睡眠質(zhì)量仍很差。” 2020年9月，又恢復(fù)持續(xù)性心房顫動(dòng)了，現(xiàn)在倒是沒有不舒服了（沒癥狀了）。 患者有高血壓，堅(jiān)持服用代文和絡(luò)活喜，血壓控制平穩(wěn)。經(jīng)與我在微信上溝通，因心室率有時(shí)偏快，用比索洛爾5mg，后又加用地高辛0.125mg（半片），安靜時(shí)心室率70次/分左右，經(jīng)與精神科醫(yī)生會診，早餐后用一片黛力新。有頸動(dòng)脈、兩下肢動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議用阿托伐他汀。 每日用利伐沙班15mg。 針對這位患者的曲折診治經(jīng)歷，我與大家討論：如果體檢發(fā)現(xiàn)沒有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)，應(yīng)如何面對？以免更多患者重復(fù)這位患者的痛苦經(jīng)歷。 無論任何疾病的治療都是兩個(gè)方面，概無例外！ 1、控制減輕癥狀（患者身體的感覺不適）； 2、管控風(fēng)險(xiǎn)。 如果2017年11月患者體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)時(shí)，我是第一位他見到的醫(yī)生，我的建議是： 1、不需做消融手術(shù)。消融手術(shù)的主要效果是減輕患者癥狀，該患者沒有癥狀，手術(shù)無必要！并且手術(shù)成功率不高。這位患者在全國做射頻消融手術(shù)量最大的專科醫(yī)院之一，又由手術(shù)的“武林高手”做了兩次手術(shù)，包括冷凍球囊消融，均以失敗告終。要不要三次手術(shù)，失敗兩次的專家不愿再做了，但另兩家北京的射頻消融最多的醫(yī)院的兩位頂級專家又建議“馬上做”或“盡早做”，成功率一位謹(jǐn)慎點(diǎn)兒說60%，另一位夸張點(diǎn)兒“至少70%”。即使60%-70%，一個(gè)20多年的手術(shù)，做到第三次，才這種成功率，我要是患者我肯定不做。首先，第一次手術(shù)都不需要；第二，成功率低，復(fù)發(fā)率高。 手術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)，變成了陣發(fā)性心房顫動(dòng)，反而從術(shù)前無癥狀，轉(zhuǎn)變成嚴(yán)重的癥狀，身心都受傷害，不僅心慌心悸，而且情緒急躁焦慮，夜不能寐。 我也曾建議患者試試莫雷西嗪，也無效。 2020年9月，4年后，又回歸為持續(xù)性心房顫動(dòng)，癥狀消失了。僅有睡眠不好，不用勞拉西泮，不能入睡。 2、這位患者四年前和現(xiàn)在的治療方案： ①管控風(fēng)險(xiǎn)：動(dòng)脈血栓栓塞，尤其是卒中的預(yù)防—用抗凝藥物，即利伐沙班15mg。我再次向患者強(qiáng)調(diào)，不要聽微信上廣為傳播的，被誤導(dǎo)做2萬元自費(fèi)的左心耳封堵?。ㄒ呀?jīng)做瘋了?。?/p> ②可繼續(xù)用比索洛爾5mg和地高辛0.125mg（半片）。患者說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說地高辛易中毒。我告訴患者在沒有肺心病，心臟功能正常，半片地高辛很安全。也可選用單用比索洛爾，必要時(shí)加量。 患者剩下還有一個(gè)最大顧慮：他離心力衰竭還有多遠(yuǎn)？他經(jīng)?？醋鱿谑中g(shù)的專家在電視、微信、抖音上講，有房顫，快消融，不手術(shù)，離心衰越來越近。 患者今年9月在做消融的北京XX醫(yī)院取血查了B型利鈉肽（BNP）：190pg/ml（參考范圍0-100）;NT-Pro-BNP784pg/ml（參考范圍＜150）。患者看了資料說，成人超過900就是心衰，十分擔(dān)心離900僅差216，距離心衰已十分迫近。 我向患者做了解釋：心房顫動(dòng)的患者BNP和NT-Pro-BNP這種程度升高很常見。老年人，尤其老年女性可能更高。心房顫動(dòng)是心房的病，心房是回收儲存血的“水庫”，向全身輸送血液的“泵”是心室。 在重度二尖瓣狹窄或左心室明顯肥厚，尤其肥厚性梗阻型心肌病時(shí)，左心房舒張末收縮，對把更充足的血液從心房送入心室有意義。但患者左心室舒張末41mm（超過50-55mm才是左心室擴(kuò)大），心室壁不厚，心臟瓣膜正常，左心室射血分?jǐn)?shù)68%（低于50%才是有收縮功能不全）?；颊叩膬尚姆坑袛U(kuò)大。 心房顫動(dòng)可能引起心力衰竭的另一種可能是多年持續(xù)心室率增快誘發(fā)的心肌病。如能使用比索洛爾，或比索洛爾加上半片地高辛，心室率控制好，不會引起心力衰竭。 最后一個(gè)提醒，白天無黑朦暈厥，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間長間歇，千萬別過度裝了起搏器。 當(dāng)前心房顫動(dòng)診治流程的怪圈： ①只要見了心房顫動(dòng)，不問癥狀，直接收住院射頻消融；②術(shù)前談話“一站式服務(wù)”（實(shí)為一站式創(chuàng)收），消融+左心耳封堵；③術(shù)前做了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)夜間長間歇“拓展一站式服務(wù)”——安上起搏器?；奶疲。?！ 胡大一健康口訣 飯吃八分飽、日行萬步路 胡大一慢病健康的五大處方 藥物處方 運(yùn)動(dòng)處方 營養(yǎng)處方 心理（睡眠）處方 戒煙限酒處方 胡大一健康三字經(jīng) 管住嘴 邁開腿 零吸煙 多喝水 好心態(tài) 莫貪杯 睡眠足 別過累 樂助人 心靈美 家和睦 壽百歲 |
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