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      患者擅自調(diào)藥陷入昏迷!同樣都是晨起血糖高,處理方式為何不同?

       caimin133 2021-11-25

      *僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考


      切莫自行調(diào)整用藥劑量!



      本文作者:

      河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 郭玉佩

      先來(lái)看兩個(gè)例子:


      案例一:老王,65 歲,2型糖尿病、冠心病,預(yù)混胰島素早餐前10u、晚餐前8u皮下注射,平時(shí)飲食控制較好,也能規(guī)律運(yùn)動(dòng),睡眠良好,空腹血糖在15.0 mmol/l左右波動(dòng)。

      醫(yī)生建議:在原先治療的基礎(chǔ)上,增加晚餐前胰島素的用量。后來(lái),老王的血糖達(dá)到穩(wěn)定控制。

      案例二:老張,76歲,2型糖尿病、冠心病,退休教師,預(yù)混胰島素早餐前14u、晚餐前14u皮下注射,平時(shí)對(duì)自己的血糖控制要求非常嚴(yán)格,有一天晚上出現(xiàn)了低血糖反應(yīng):心慌、手抖、出汗、無(wú)力,家屬給予口服糖水后好轉(zhuǎn),第二天早上測(cè)血糖為9.8 mmol/l。

      患者自我處理方式:為了使自己的血糖值達(dá)標(biāo),老張擅自加大胰島素的注射劑量,改為早餐前16u、晚餐前18u皮下注射,直至出現(xiàn)了低血糖昏迷,被家屬緊急送往醫(yī)院搶救,當(dāng)時(shí)測(cè)血糖為2.9 mmol/l,患者意識(shí)不清、大汗、血壓96/60mmhg,脈搏120次/分。經(jīng)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸注葡萄糖等積極治療,最后還是因?yàn)閲?yán)重低血糖反應(yīng)誘發(fā)腦梗死,遺留“言語(yǔ)不利”一般后遺癥出院。



      雖然老王與老張同樣都是空腹血糖高,但是案例一中的老王需要增加胰島素用量,而案例二中的老張?jiān)黾右葝u素后卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng),這是為什么呢?
       
      說(shuō)到這兒,我們先來(lái)和大家“盤(pán)一盤(pán)”,引起晨起空腹血糖高的幾種常見(jiàn)原因:
       
      1. 前一天晚餐攝入過(guò)多而餐后又沒(méi)有運(yùn)動(dòng),晚上消耗較少,就使得食物釋放在血液中的糖分增加;

      2. 晚餐時(shí)間:有可能是晚餐吃得比較晚;

      3. 晚上的休息、睡眠狀態(tài):如果晩上睡眠不好,處于失眠狀態(tài),或者晚上的心情不好,非常疲勞,早晨的空腹血糖就會(huì)有波動(dòng);

      4. 黎明現(xiàn)象,即:血糖夜間不低,早上升高;

      5. 蘇木杰效應(yīng)(Somogyi): 血糖夜間過(guò)低,早上血糖升高。
      前面3種原因患者可根據(jù)自身的實(shí)際情況來(lái)做出相應(yīng)的調(diào)整,血糖一般也會(huì)回歸“正軌”;但如果是后面兩種情況,糖尿病患者可千萬(wàn)不要著急著自行調(diào)整胰島素劑量,而是需要先鑒別到底是“真”還是“假”?

      什么是黎明現(xiàn)象和蘇木杰反應(yīng)?

      /黎明現(xiàn)象:
       
      一般從凌晨4點(diǎn)開(kāi)始血糖逐漸上升,到早晨8點(diǎn)左右升至高峰,這種在黎明發(fā)生血糖增高的現(xiàn)象稱為黎明現(xiàn)象。也就是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn),無(wú)低血糖的情況下,于黎明時(shí)分,由各種激素間的不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。
       
      血糖不僅只受食物釋放能量的影響,還受多種激素的調(diào)節(jié),多數(shù)是升糖激素,包括糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等,這些激素在凌晨開(kāi)始逐漸升高,作用于肝臟及肌肉內(nèi)儲(chǔ)存的糖原,釋放到血液循環(huán)中,血糖隨之升高,從而出現(xiàn)清晨的高血糖。
       
      /蘇木杰反應(yīng):
       
      糖尿病患者凌晨出現(xiàn)低血糖時(shí),人體會(huì)馬上啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制, 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素等相應(yīng)的升糖激素分泌增多,從而促進(jìn)肝糖原的分解、糖原的異生、肌糖原的分解等,這樣會(huì)使患者的血糖升高,繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。這就是“蘇木杰效應(yīng)”。
       
      從蘇木杰效應(yīng)本身來(lái)說(shuō),是人體的一種保護(hù)性效應(yīng)。值得警惕的是,有部分糖友在岀現(xiàn)蘇木杰效應(yīng)時(shí),無(wú)心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀,并且還處于睡眠中,發(fā)生低血糖昏迷的幾率大,十分危險(xiǎn)。就如案例二中的老張。

      如何判斷是黎明現(xiàn)象還是蘇木杰反應(yīng)?

       
      /黎明現(xiàn)象
       
      監(jiān)測(cè)凌晨血糖,如果夜間血糖平穩(wěn),沒(méi)有發(fā)生低血糖,相反地,血糖在凌晨逐漸升高,早餐前的空腹血糖達(dá)到最高點(diǎn),這就是發(fā)生了黎明現(xiàn)象。

      /蘇木杰反應(yīng)
       
      監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)的血糖,如果有條件,最好能在醫(yī)院做個(gè)24 小時(shí)血糖監(jiān)測(cè),或者佩戴動(dòng)態(tài)血糖儀,如果在凌晨(0~4點(diǎn))測(cè)的血糖值出現(xiàn)了低血糖(血糖小于或等于3.9 mmol/L),第二天早上空腹血糖升高,就是發(fā)生了“蘇木杰效應(yīng)”。
       
      表1

      性質(zhì)
      癥狀
      影響
      黎明現(xiàn)象
      血糖“高后高”
      乏力、饑餓、出汗、心悸
      這兩種現(xiàn)象影響整體血糖控制水平,也是糖尿病病程進(jìn)展中血糖惡化的中間環(huán)節(jié)
      蘇木杰反應(yīng)
      血糖“低后高”
      夜間(凌晨2~3點(diǎn))血糖低,晨起自覺(jué)頭痛、惡心

      對(duì)付“黎明”和“蘇木杰”,這些方法要牢記!


      /黎明現(xiàn)象
       
      (1)在堅(jiān)持使用一般飲食療法的基礎(chǔ)上可適當(dāng)?shù)卦黾硬痛危ㄒ蝗湛砂才?~5餐),同時(shí),在晚上臨睡前的1個(gè)小時(shí)左右應(yīng)加餐一次,可少量吃些含碳水化合物和含有蛋白質(zhì)的食物,如一杯牛奶、一小碗燕麥粥或幾片面包等,這樣將有助于提高夜間胰島素的分泌量和敏感性。
       
      (2)與醫(yī)生配合,適當(dāng)增加晚餐前降糖藥物的劑量,就如案例一中的老王。
       
      (3)晚餐前或睡前加用中效胰島素,尤其是睡前加用中效胰島素效果最好,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間段使用中效胰島素,其作用的高峰時(shí)間恰好位于黎明前后,能充分補(bǔ)充黎明時(shí)機(jī)體對(duì)胰島素的需要量。
       
      /蘇木杰反應(yīng)
       
      (1)規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)及合適的藥物劑量是解決蘇木杰效應(yīng)的前提。發(fā)生蘇木杰效應(yīng)后,首先與醫(yī)生結(jié)合減少晚餐前胰島素(或降糖藥)的用量,并且監(jiān)測(cè)凌晨及第二天早上的血糖。
       
      (2)注意用藥安全:使用長(zhǎng)效磺脲類藥物(如:格列齊特緩釋片、格列美脲片)、預(yù)混胰島素以及中效、長(zhǎng)效胰島素的糖友,應(yīng)警惕因蘇木杰效應(yīng)而導(dǎo)致的空腹高血糖。
       
      (3)分餐是防止蘇木杰效應(yīng)的好辦法

      對(duì)于晚餐后血糖高(高于10 mmol/L),睡前血糖低的糖友,可以將1/3的晚餐量放在晚上09:30~10:00食用;

      如果晚餐后血糖沒(méi)有超過(guò)10 mmol/L,則可以直接加餐;

      如果睡前血糖低于6.0 mmol/L,應(yīng)適當(dāng)加餐4片蘇打餅干或者一杯225毫升牛奶,以免夜間低血糖,導(dǎo)致蘇木杰效應(yīng)的發(fā)生。
       
      注意:如果調(diào)整了晚上的飲食,一定要監(jiān)測(cè)晚餐后的血糖及睡前血糖。

         說(shuō)在最后

      關(guān)于黎明現(xiàn)象或蘇木杰效應(yīng),這些只是臨時(shí)處理的方法,出現(xiàn)這兩種現(xiàn)象的根本原因和藥物服用或胰島素注射劑量等等有密切關(guān)系,需要及時(shí)與醫(yī)生配合,查找空腹血糖升高的真正原因,正確調(diào)整治療方案,確保糖尿病患者安全才是“真王道”。



      本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
      本文作者丨河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 郭玉佩
      責(zé)任編輯丨曹前

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