近日，英國腎臟病協(xié)會(UKKA)發(fā)布了《SGLT-2抑制劑應用于成人腎病指南》

指南建議：在尿白蛋白/肌酐比值≥25 mg/mmol的患者中啟動SGLT-2抑制劑，不包括多囊腎，或正在接受腎臟免疫治療的患者（1B級）

經?？次椅恼碌睦献x者應該很快能領會這條建議的意思，而對于新腎友可能有幾個關鍵詞需要解釋一下：

1.尿白蛋白/肌酐比值：是一個使用單次尿來推測24小時尿的指標。比值為25mg/mmol，大約相當于24小時尿蛋白定量0.4克。

2.SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑）：即列凈類藥物，9年前作為降糖藥上市，去年通過了腎病治療試驗（DAPA-CKD試驗）。

3.腎臟免疫治療：包括環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、來氟米特、硫唑嘌呤等經典的免疫抑制劑；以及激素（潑尼松、可的松、地塞米松）、雷公藤、利妥昔單抗等具有免疫抑制作用的特殊免疫抑制劑；以及羥氯喹這類免疫調節(jié)劑。

4.級別1B：也就是1級推薦、B級證據。推薦等級分1、2兩級，1級最高；證據等級分ABCD四級，A級最高。

了解了這3個關鍵詞之后，我們就讀懂了這條建議：

建議24小時尿蛋白定量≥0.4克的腎病患者，啟動列凈類藥物治療。但不包括多囊腎患者，以及應用免疫治療的患者。（1級推薦，B級證據）

除了美國藥監(jiān)局的批準之外，這是SGLT-2抑制劑首次被世界上的一流指南推薦用于原發(fā)性腎病治療。

與美國藥監(jiān)局的批準依據相同，該指南做出此項推薦，也是基于DAPA-CKD試驗（達格列凈治療腎病試驗）。該試驗顯示達格列凈可降低腎功能惡化風險39%，由于試驗效果超出預期，已于去年提前終止。

為何指南將這條建議列為1級？一條建議，實行越便宜、越方便、包含人群越廣，那么推薦等級就越高。列凈進入我國已經4年，納入醫(yī)保后一天僅四五塊錢，且我國有1.3億慢性腎病群體，各項要求完美符合。更何況，列凈展現出來的腎臟保護效果沒有其它任何一種藥物可比，當得1級推薦。

B級證據是為何？一種藥物，療效證據越真實可信，證據等級就越高，DAPA-CKD試驗的高質量隨機化、盲法、結果評估和報告極其真實可信，總體是A級標準。但美中不足的是，該試驗統(tǒng)一納入了伴和不伴糖尿病的腎病患者，并未針對原發(fā)性腎病設計療效終點，只能對各個原發(fā)性腎病的亞組進行事后分析。盡管事后分析顯示療效相當成功，但畢竟是事后，不是原版的療效終點。由于存在這個先天缺陷，降為B級推薦，這是對證據質量的尊重。

由此可見，A級證據是多么難得。實際上，在近幾年列凈類藥物崛起之前，沒有任何一種腎病藥物擁有A級證據，即使是現在，權威腎病指南也僅有「列凈治療合并2型糖尿病的慢性腎臟病」一條A級證據。

列凈治療原發(fā)性腎病能否成為A級證據，還要看后續(xù)的研究。

如何用好SGLT-2抑制劑？

以往，中醫(yī)藥+RAS阻滯劑（普利/沙坦類藥物）是慢性腎臟病治療的兩大基石。以中醫(yī)藥+普利為例，我們做過試驗：對于IgA腎病，中醫(yī)藥與貝那普利（洛丁新）聯(lián)用，效果優(yōu)于單純西藥。

結果顯示：

中醫(yī)藥+普利組，有效率80.0%；

單純西藥的對照組，有效率46.7%.

SGLT-2抑制劑與RAS阻滯劑，在腎臟作用途徑上頗有默契，都有減輕腎小球內壓、抗纖維化的作用。SGLT-2抑制劑加入后，未來的腎病基礎藥物將形成三足鼎立之勢，聯(lián)用更佳。

最后，由于DAPA-CKD試驗未允許多囊腎、6個月內用過免疫抑制劑的患者參與，指南并未對這兩個腎病群體做出推薦，還有待進一步研究。是否適合用藥，請聯(lián)系自己的主管大夫。

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