頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于臨床抗感染治療，患者使用前均常規(guī)進(jìn)行頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：頭孢皮試）篩查，并根據(jù)皮試結(jié)果選用抗菌藥物，但頭孢皮試缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)價(jià)值極其有限，且假陽(yáng)性結(jié)果限制了抗菌藥物的選擇范圍，是造成目前抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)不合理的重要原因之一，也間接加劇了細(xì)菌耐藥。歐美國(guó)家未常規(guī)進(jìn)行頭孢皮試，我國(guó)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也均未要求頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物用藥前進(jìn)行皮試，而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示頭孢皮試并不能有效降低藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。2021年4月16日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕188號(hào)）要求規(guī)范頭孢皮試，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

我院于2020年1月15日在院內(nèi)全面推行取消頭孢常規(guī)皮試工作。組建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮集體智慧，查找并深入分析影響取消頭孢皮試的主要因素，制定指導(dǎo)意見(jiàn)和規(guī)范化操作流程，推行取消常規(guī)頭孢皮試篩查；提出常規(guī)頭孢皮試篩查零例次、降低頭孢皮試相關(guān)藥費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)及頭孢皮試引發(fā)的相關(guān)醫(yī)療糾紛零發(fā)生的工作目標(biāo)。

構(gòu)建由醫(yī)務(wù)部牽頭，耳鼻喉頭頸外科過(guò)敏性疾病診治中心、感染性疾病中心、護(hù)理部、臨床藥學(xué)部、信息中心等多部門(mén)/學(xué)科共同參與的多學(xué)科協(xié)作模式，利用PDSA質(zhì)量管理工具，推進(jìn)取消頭孢皮試工作。

計(jì)劃（Plan）：基于目標(biāo)擬定取消頭孢皮試對(duì)策和詳細(xì)的工作計(jì)劃。調(diào)查國(guó)內(nèi)外頭孢皮試現(xiàn)狀，查找文獻(xiàn)并深入分析常規(guī)頭孢皮試存在的問(wèn)題（圖1）和根本原因（圖2）。

圖1 常規(guī)頭孢皮試存在的問(wèn)題

圖2 常規(guī)頭孢皮試的根本原因

實(shí)施（Do）：組織專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)指導(dǎo)取消頭孢皮試的意見(jiàn)，制定頭孢皮試操作規(guī)范和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救診療流程；檢查醫(yī)院抗菌藥物說(shuō)明書(shū)有無(wú)要求皮試；梳理?yè)尵人幬?；組織全院醫(yī)生和護(hù)士參加頭孢皮試操作培訓(xùn)和考核，督導(dǎo)和檢查科室培訓(xùn)開(kāi)展情況與效果；修訂病歷書(shū)寫(xiě)模板，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史流程；督導(dǎo)全院執(zhí)行取消頭孢皮試的工作推進(jìn)；監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

研究（Study）：監(jiān)測(cè)科室執(zhí)行取消頭孢皮試工作的推進(jìn)情況，提取并分析頭孢皮試次數(shù)、頭孢菌素使用占比，反饋并督導(dǎo)取消皮試工作執(zhí)行率較差的科室/個(gè)人改進(jìn)；根據(jù)頭孢菌素藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、頭孢皮試相關(guān)醫(yī)療糾紛數(shù)量，深入分析發(fā)生不良反應(yīng)原因，核查發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)搶救措施執(zhí)行情況。

處理（Action）：評(píng)估取消頭孢皮試執(zhí)行成效。建立取消頭孢皮試項(xiàng)目實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程，確定頭孢皮試規(guī)范化操作和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治診療流程后推廣取消頭孢皮試管理經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)取消頭孢皮試工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDSA管理循環(huán)。

專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)多次討論和修改，制定了取消頭孢皮試的指導(dǎo)意見(jiàn)和技術(shù)規(guī)范（圖3）、《四川大學(xué)華西醫(yī)院關(guān)于取消頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物常規(guī)皮試的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《四川大學(xué)華西醫(yī)院嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》和《四川大學(xué)華西醫(yī)院嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程》。制作了過(guò)敏性休克處理手冊(cè)和過(guò)敏搶救藥物管理SOP。

梳理醫(yī)院頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物說(shuō)明書(shū)，有無(wú)用藥前皮試篩查要求。對(duì)于說(shuō)明書(shū)要求使用頭孢菌素前必須皮試的抗菌藥物，請(qǐng)廠(chǎng)家提供證據(jù)，或提交醫(yī)院抗菌藥物管理專(zhuān)委會(huì)討論是否剔除或?qū)ふ姨娲幤贰?/p>

發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后給予及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的藥物治療是搶救成功的關(guān)鍵。梳理當(dāng)前搶救車(chē)中藥品配備，依據(jù)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療指南更新情況及時(shí)調(diào)整和補(bǔ)充搶救藥品；制作《四川大學(xué)華西醫(yī)院嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救流程》掛圖，張貼于各醫(yī)護(hù)診療區(qū)域，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。

提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)范頭孢皮試意義的認(rèn)識(shí)尤為重要。醫(yī)務(wù)部聯(lián)合護(hù)理部組織專(zhuān)家對(duì)院內(nèi)6000多名醫(yī)生和護(hù)士分層級(jí)、分批次，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下等不同形式開(kāi)展頭孢菌素皮試規(guī)范化操作和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的處理相關(guān)培訓(xùn)（圖4）。首先對(duì)臨床科室主任和護(hù)士長(zhǎng)等科室管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高科室管理層的意識(shí)；其次，對(duì)各臨床科室醫(yī)療組長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)等業(yè)務(wù)骨干人員進(jìn)行培訓(xùn)；錄制培訓(xùn)視頻，通過(guò)線(xiàn)下播放視頻形式對(duì)科室其他各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。  

圖4 開(kāi)展培訓(xùn)

經(jīng)過(guò)前期充分的準(zhǔn)備工作，于2020年1月15日全院同步執(zhí)行取消頭孢皮試。之后每月提取數(shù)據(jù)，分析科室執(zhí)行情況；對(duì)未執(zhí)行取消頭孢皮試的科室和醫(yī)師個(gè)人，分析原因，進(jìn)行溝通和督導(dǎo)整改。

取消頭孢皮試后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析。對(duì)使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的每一例患者進(jìn)行深入調(diào)查和原因分析。同時(shí)，核查是否按照診療規(guī)范落實(shí)患者搶救措施以及用藥是否合理。

2020年共有80 736人次未進(jìn)行頭孢皮試，直接使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的患者中，僅有16例（發(fā)生率0.0198%）發(fā)生可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)；2019年共有77 391人次頭孢皮試陰性后使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，其中10例（發(fā)生率0.0129%）患者發(fā)生可能與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（圖5），差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.285）。因此，取消頭孢皮試后，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加。

圖5 頭孢菌素使用人次和使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)

在評(píng)估取消頭孢皮試執(zhí)行成效后，建立并完善取消頭孢皮試項(xiàng)目實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程，確定頭孢皮試規(guī)范化操作和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治診療規(guī)范。我院將形成的標(biāo)準(zhǔn)操作和診療規(guī)范納入臨床醫(yī)生“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)2020年和2019年同期數(shù)據(jù)對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，2020年頭孢皮試操作68 657次，減少97.11%（圖6）；護(hù)理工作時(shí)間減少17 164.25 h（約為5名護(hù)士的全年工作量）；頭孢皮試藥品費(fèi)用減少1 960 364.5元（圖7）。

圖6 取消頭孢皮試前后頭孢皮試操作次數(shù)變化

圖7 取消頭孢皮試前后皮試藥品費(fèi)用變化

我院規(guī)范化頭孢皮試后避免了頭孢皮試假陽(yáng)性患者不能使用頭孢菌素，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用。頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物使用量升高，喹諾酮類(lèi)、克林霉素類(lèi)抗菌藥物使用量降低（圖8），符合抗菌藥物指導(dǎo)原則——圍術(shù)期推薦的一線(xiàn)用藥比例大幅增高，臨床抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步趨向合理。

圖8 取消頭孢皮試前后部分抗菌藥物使用量變化

頭孢皮試規(guī)范化操作培訓(xùn)提高了臨床醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范性和結(jié)果解讀準(zhǔn)確性，使得頭孢皮試陽(yáng)性率由18.82%降至13.20%。我院開(kāi)展的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救培訓(xùn)，也提升了醫(yī)護(hù)人員搶救救治過(guò)敏反應(yīng)的水平，我院無(wú)患者因未進(jìn)行頭孢皮試使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物引發(fā)的糾紛事件。

相關(guān)研究成果以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物皮試規(guī)范化管理》為主題于2021年4月在中文核心雜志《中國(guó)抗生素雜志》在線(xiàn)發(fā)表。

我院2020年11月榮獲全國(guó)首批醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理（AMS）評(píng)價(jià)研究基地（圖9），推行取消頭孢皮試是抗菌藥物科學(xué)化管理的成功實(shí)踐。通過(guò)學(xué)術(shù)講座、會(huì)議報(bào)告等多種形式，我院將相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)向綿陽(yáng)、德陽(yáng)、巴中、南充及省外云南的醫(yī)院進(jìn)行推廣，并取得了一定的成效。

我院多名參與制訂《四川大學(xué)華西醫(yī)院取消頭孢菌素皮膚試驗(yàn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的專(zhuān)家（孟娟、呂曉菊、宗志勇、蔣艷、管玫等教授）作為編寫(xiě)審定專(zhuān)家組成員，參與制定了國(guó)家《β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕188號(hào)）》。

圖9我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理評(píng)價(jià)研究基地授牌

取消頭孢皮試可有效減少頭孢皮試操作次數(shù)、減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療成本；提高頭孢皮試規(guī)范化操作和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救能力；優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)；在醫(yī)護(hù)人員共同努力下未發(fā)生與取消頭孢皮試相關(guān)醫(yī)療糾紛事件。

我院通過(guò)抗菌藥物科學(xué)化管理實(shí)踐，有效推行取消頭孢皮試并取得了較好成效，進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，向省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推廣管理經(jīng)驗(yàn)，為其他醫(yī)院開(kāi)展取消頭孢皮試工作提供了現(xiàn)實(shí)案例和實(shí)踐基礎(chǔ)。

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