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急診科未插管患者的部分人群常常會考慮實施鎮(zhèn)靜以便完成操作、轉(zhuǎn)運、檢查等，合適的鎮(zhèn)靜治療能減少患者不適、恐懼和可能不愉快的記憶，且利于操作順利進行，并有助于安全的轉(zhuǎn)運和實現(xiàn)檢查。但是，如果不掌握所使用的鎮(zhèn)靜藥物的藥理特點，隨意用藥，可能會對患者生命造成威脅。譬如，患者躁動，需要外出檢查，力月西推一支，可以嗎？如果不了解力月西的藥理知識，沒有充分準備搶救物品和具備搶救能力，病人可能就會被秒殺，繼而吃官司。 一、定義 操作鎮(zhèn)靜需要使用短效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物來協(xié)助醫(yī)生高效完成操作，同時密切監(jiān)測患者的潛在不良反應(yīng)。這曾被不恰當?shù)胤Q為“清醒鎮(zhèn)靜”，但有效的鎮(zhèn)靜常會改變意識狀態(tài)，因此現(xiàn)在首選“操作鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛”(PSA)一詞。 鎮(zhèn)靜曾經(jīng)主要由麻醉醫(yī)生負責，現(xiàn)在也常由其他專業(yè)人員實施，如急診醫(yī)生、ICU醫(yī)生和各種護理人員。 鑒于PSA可引起不同程度的鎮(zhèn)靜，美國醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會定義了鎮(zhèn)靜等級，從輕度鎮(zhèn)靜到全身麻醉不等。常用術(shù)語包括： 鎮(zhèn)痛：減輕疼痛但不刻意引起鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)痛藥物可引起神志改變。 輕度鎮(zhèn)靜：患者對口頭指令反應(yīng)正常。雖然認知功能和協(xié)調(diào)性有可能降低，但通氣和心血管功能不受影響。 中度鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：患者能夠?qū)渭兓虬橛休p觸的口頭命令做出目的性反應(yīng)，無需干預(yù)即可維持保護性氣道反射和充分通氣，心血管功能穩(wěn)定。 深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：患者不易喚醒，但是能對傷害性刺激做出目的性反應(yīng)，可能需要協(xié)助才能確保氣道受保護和充分通氣，心血管功能通常穩(wěn)定。 全身麻醉：患者不能喚醒且通常需要輔助措施來保護氣道并維持通氣，心血管功能可能受到損害。 分離鎮(zhèn)靜：分離鎮(zhèn)靜是類似恍惚的全身僵硬狀態(tài)，此時患者發(fā)生深度鎮(zhèn)痛和遺忘，但能維持氣道保護性反射、自主呼吸且心肺功能穩(wěn)定。氯胺酮能夠在操作鎮(zhèn)靜引起這種狀態(tài)。 盡管有上述定義，但鎮(zhèn)靜是連續(xù)過程，很難分割為單獨的臨床階段。此外，許多鎮(zhèn)靜劑都可快速改變鎮(zhèn)靜深度。分離鎮(zhèn)靜比較獨特，獨立于上述鎮(zhèn)靜過程。 二、適應(yīng)證 PSA沒有絕對適應(yīng)證，患者可能產(chǎn)生會妨礙操作的過度疼痛和焦慮時都可使用。PSA常用于需要深度放松協(xié)助實施的操作(如脫位關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位)?？赡苄枰狿SA的常見操作包括心臟電復(fù)律、關(guān)節(jié)的閉合復(fù)位、復(fù)雜的撕裂傷修復(fù)、膿腫切開引流以及腰椎穿刺等等。 三、禁忌證 PSA沒有絕對禁忌證，相對禁忌證可能包括：年齡較大、嚴重共存疾病以及困難氣道的體征。PSA前應(yīng)考慮患者近期是否進食，但進食似乎不會顯著影響誤吸風險。 在實施PSA之前必須考慮幾個問題。首先，醫(yī)生和患者必須認可PSA利大于弊，風險取決于患者以及操作。不存在不能實施PSA的年齡閾值，但老年人的不良事件發(fā)生率更高，原因可能包括老年患者對鎮(zhèn)靜藥物更敏感、藥物相互作用以及血藥濃度峰值較高。 有嚴重共存軀體疾病的患者更容易出現(xiàn)PSA不良事件，其嚴重定義為至少達到美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)身體狀況分級的Ⅲ級。重要共存疾病是指會使患者對鎮(zhèn)靜劑心肺抑制作用更敏感的疾病，包括心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病、脫水和貧血。然而，尚無證據(jù)表明其他方法對PSA風險增加的患者更安全(如在手術(shù)室內(nèi)實施監(jiān)測麻醉或全身麻醉)。 為降低老年人以及有嚴重共存疾病患者的不良事件風險，建議采用更保守的方法給予PSA藥物，包括：降低起始劑量，降低給藥速率，延長重復(fù)給藥的間隔時間。 PSA相對禁忌癥為：很難在鎮(zhèn)靜中出現(xiàn)呼吸困難時實現(xiàn)通氣或氧合，發(fā)現(xiàn)困難氣道體征時最好選擇其他方法。 尚無數(shù)據(jù)明確證實PSA持續(xù)時間較長會增加不良結(jié)局。但根據(jù)常識，應(yīng)將鎮(zhèn)靜控制在操作所需的最短時間內(nèi)。 誤吸風險：操作鎮(zhèn)靜期間極少發(fā)生有臨床意義的胃內(nèi)容物誤吸。一項系統(tǒng)評價僅發(fā)現(xiàn)9例死亡，其中8例是接受上消化道內(nèi)鏡操作，沒有健康兒童和成人死亡?，F(xiàn)有證據(jù)表明，一般無需通過操作鎮(zhèn)靜前空腹來預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。 美國急診醫(yī)生協(xié)會于2018年發(fā)表的“非計劃操作鎮(zhèn)靜-多學(xué)科共識方法”實踐指南指出：“負責非計劃操作鎮(zhèn)靜的醫(yī)生應(yīng)評估近期經(jīng)口攝入的時間和性質(zhì)。需要緊急操作時應(yīng)立即鎮(zhèn)靜，無論是否空腹”。因此，近期攝入食物并不是PSA的禁忌證，但應(yīng)在選擇鎮(zhèn)靜時機及目標時予以考慮。 建議采用以下方法來降低誤吸風險：仔細考慮立即實施操作的利弊，尚無證據(jù)表明空腹時間更長可降低誤吸風險，但如果患者胃部飽滿且操作不緊急，那也可以延遲操作，有可能存在困難氣道或誤吸風險增加時尤其如此，如有食道反流的易感因素(如腸梗阻、裂孔疝)、年齡過小或過大(<6個月或>70歲)、嚴重全身性疾病(ASA Ⅲ級或以上)、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖、其他相關(guān)狀況(如精神狀態(tài)低迷)；避免深度鎮(zhèn)靜，尚無證據(jù)明確證實加深鎮(zhèn)靜水平會增加誤吸風險，不過更淺的鎮(zhèn)靜可能會讓患者維持保護性氣道反射，從而降低風險；若無法延遲操作但誤吸風險升高，那就應(yīng)考慮使用氯胺酮（絕大多數(shù)醫(yī)院急診沒有此藥），以便保留氣道保護性反射；操作前不應(yīng)使用抗酸藥和促胃腸動力藥，尚未證實這些藥物可降低誤吸風險。 雖然麻醉或PSA期間出現(xiàn)有臨床意義的胃內(nèi)容物誤吸令人深感擔憂，但實際上很少發(fā)生。接受需鎮(zhèn)靜急診操作的患者通常胃部飽滿且不能延遲操作，因此誤吸風險有可能增加。誤吸一般不會造成傷害。但如果誤吸的胃內(nèi)容物超過一定體積及酸度，那就可引起嚴重的呼吸道和全身性后果。 有證據(jù)表明，操作前的空腹時間與胃酸容量和pH值并無直接關(guān)聯(lián)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，操作前空腹并不能減少嘔吐、呼吸暫?；虻脱跹Y的發(fā)作。此外，氣管內(nèi)插管也不能防止患者誤吸。插管后也有可能誤吸，而且氣道操作還可能增加誤吸風險。緊急情況下通常也不可能延遲緊急操作的操作鎮(zhèn)靜?？紤]到該證據(jù)，2018年發(fā)表的最新ASA指南指出：“在無法完全排空胃內(nèi)容物的緊急或急診情況中，不得僅根據(jù)空腹時間推遲中度操作鎮(zhèn)靜”。指南未針對需要深度鎮(zhèn)靜的患者給出推薦。 成人需擇期手術(shù)時，2018年的ASA指南推薦在進食清流質(zhì)后至少2小時不要經(jīng)口攝入，在進食固體食物或牛奶后至少6小時不要經(jīng)口攝入。 四、實施操作鎮(zhèn)靜【重點】 1.知情同意 醫(yī)生必須在實施PSA之前與患者討論操作風險、益處和替代方案以及計劃的鎮(zhèn)靜，并簽署知情同意書。 2.人員準備 雖然PSA曾經(jīng)是由麻醉醫(yī)生負責，但他醫(yī)護人員(包括急診科醫(yī)生、ICU醫(yī)生和護理人員)也可安全實施。實施PSA的醫(yī)生應(yīng)深入了解相關(guān)藥物，包括作用機制、劑量、副作用和逆轉(zhuǎn)藥物。還必須精通高級心血管生命支持，包括氣道管理。 安全實施PSA和操作所需的醫(yī)生人數(shù)可能會隨患者情況和操作而異，一般是由一名醫(yī)生實施操作，另一名醫(yī)護人員(通常是護士)給予鎮(zhèn)靜藥物并監(jiān)測和記錄患者的生命征和臨床狀態(tài)，建議盡量滿足這個最低標準。 尚不確定除了實施操作的醫(yī)生，是否還需要另一名精通深度鎮(zhèn)靜和氣道管理的醫(yī)生在場。ASA指南指出，除了實施操作的醫(yī)生，還需要1名或多名掌握高級生命支持技術(shù)的助手，以監(jiān)測患者、建立靜脈通路以及發(fā)現(xiàn)并治療操作鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥。大型病例系列研究表明，門診操作時由護士給予丙泊酚鎮(zhèn)靜有可能出現(xiàn)嚴重不良事件。然而，一項納入1000余例操作鎮(zhèn)靜的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，與急診科醫(yī)生和護士同時在場相比，一名急診科醫(yī)生單獨實施PSA的并發(fā)癥也較少且成功率也很高。 3.器械準備 實施PSA時，應(yīng)在床旁準備好操作和氣道管理的所有器械，包括處理嘔吐或口腔分泌物的吸引器、氣道輔助工具(如球囊面罩以及口咽和鼻咽通氣道)以及實施氣管內(nèi)插管的器械，應(yīng)建立靜脈通道，應(yīng)備好復(fù)蘇藥物，包括高級心臟生命支持藥物和逆轉(zhuǎn)劑(即納洛酮和氟馬西尼)，還應(yīng)準備好適當?shù)谋O(jiān)測儀。 藥物逆轉(zhuǎn)： 氟馬西尼似乎可安全有效地在操作鎮(zhèn)靜后逆轉(zhuǎn)苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用,成人的推薦初始劑量為0.2mg，靜脈緩慢推注1-2分鐘，可以0.2mg的劑量重復(fù)給藥，直至獲得預(yù)期效果，最大總劑量為1mg。如果發(fā)生再鎮(zhèn)靜，則可重復(fù)該給藥方案，但1小時內(nèi)的氟馬西尼累計劑量不應(yīng)超過3mg。 兒童的初始劑量為0.01mg/kg，靜脈緩慢推注1-2分鐘(最大劑量為0.2mg)?？稍诮o予初始劑量≥1分鐘后追加，一次0.005-0.01mg/kg(一次最大劑量為0.2mg)，最多4次。最大總劑量不應(yīng)超過1mg或0.05mg/kg，以較低者為佳。 單劑氟馬西尼大約在靜脈給藥6-10分鐘后達到峰值效應(yīng)。若苯二氮卓類藥物逆轉(zhuǎn)治療引發(fā)癲癇發(fā)作或躁動的風險較大，則可能需要將后續(xù)給藥的間隔增加幾分鐘。 氟馬西尼的作用時間較短(0.7-1.3小時)，而長效苯二氮卓類藥物或大劑量苯二氮卓類藥物的作用時間可能更長。成人發(fā)生再鎮(zhèn)靜時可用每次0.2mg的劑量(最大總劑量為1mg)實施治療，直至獲得滿意效果。對于使用長效苯二氮卓類藥物的患者或長期使用苯二氮卓類藥物且肝功能不全的患者，可能需要持續(xù)輸注氟馬西尼(0.25-1mg/h)。 一旦懷疑是阿片類物質(zhì)中毒，最初的處理重點是患者的氣道和呼吸支持。應(yīng)該注意通氣的深度和頻率。盡管脈搏血氧測定有助于監(jiān)測氧合情況，但正在輔助供氧時對測定通氣無用。二氧化碳圖可以用來監(jiān)測患者的通氣。如果阿片類物質(zhì)中毒患者的EtCO2升高，則可能預(yù)示有并發(fā)癥，但沒有該現(xiàn)象并不能排除并發(fā)癥。一項前瞻性隊列研究納入了201例呼吸抑制劑中毒的患者，非侵入性EtCO2>50mmHg可預(yù)測存在通氣不足的并發(fā)癥，其敏感性為46%，特異性為86%。 最好通過靜脈途徑給予患者納洛酮。對于呼吸暫?；颊咭约昂粑l率極低或呼吸淺的患者，為了降低發(fā)生ARDS的可能性，應(yīng)該在納洛酮給藥之前和給藥期間通過帶供氧的袋瓣罩裝置進行通氣。呼吸暫?；颊邞?yīng)接受較高初始劑量的納洛酮(0.2-1mg)。對于可能的阿片類物質(zhì)過量后出現(xiàn)心臟呼吸驟停的患者，應(yīng)該給予至少2mg納洛酮。 當存在自發(fā)通氣時，靜脈給予0.04-0.05mg納洛酮是較為合適的起始劑量，并且給藥劑量應(yīng)該每幾分鐘便上調(diào)一次，直到呼吸頻率達到每分鐘12次或以上。納洛酮給藥的目的并不是使患者達到正常意識水平，而是使患者獲得足夠的通氣。在沒有阿片類物質(zhì)戒斷的體征時，納洛酮沒有最大安全劑量。然而，如果給予5-10mg之后還沒有臨床效果，應(yīng)該重新考慮診斷。 如果無法快速建立靜脈通路，納洛酮也可經(jīng)鼻、皮下或肌內(nèi)給藥。采用上述途徑給藥時，藥物吸收較慢，且清除延遲，使得納洛酮給藥劑量更加難以調(diào)整。納洛酮還能夠在呼吸道內(nèi)被吸收，因此可以在氣管導(dǎo)管內(nèi)用藥或者考慮霧化吸入。從理論上講，住院時霧化或經(jīng)鼻納洛酮作用很小，因為給藥劑量取決于患者的通氣狀況，所以中毒最嚴重的患者可吸收的解毒劑極少。經(jīng)呼吸途徑和其他途徑給藥比較難以預(yù)測。此外，由于可能需要使用其他藥物(如，高滲葡萄糖)，這些患者需要建立靜脈通路。 使用納洛酮恢復(fù)通氣之后，根據(jù)阿片類藥物的量和作用持續(xù)時間，可能需要重復(fù)給予納洛酮。除了重復(fù)給藥之外，另一個可選方法是通過確定恢復(fù)呼吸所需的總初始劑量進行納洛酮輸注的準備，并且每小時給予上述劑量的2/3。如果患者在輸注過程中出現(xiàn)戒斷體征或癥狀，就停止輸注。如果中毒癥狀重新出現(xiàn)，則以初始速率的一半再次輸注。如果患者在輸注過程中出現(xiàn)呼吸抑制，可每幾分鐘就重復(fù)給予初始輸注的一半劑量，直到癥狀有所改善，之后增加輸注速率，增幅為初始速率的一半。 4.監(jiān)測和預(yù)吸氧 實施PSA期間必須適當監(jiān)測患者，應(yīng)頻繁測定患者血壓、心率、呼吸頻率，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(EtCO2)和心律。 PSA過程中也必須密切監(jiān)測患者對藥物和操作的反應(yīng)。患者的警覺水平、呼吸深度和對疼痛刺激(如骨折復(fù)位)的反應(yīng)都是確定后續(xù)用藥劑量的重要因素。尚未針對PSA充分研究鎮(zhèn)靜評分的作用(如Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表和Ramsay評分)。鎮(zhèn)靜評分可能更有助于為長時間操作(如機械通氣)確定鎮(zhèn)靜劑劑量調(diào)整方法。 一般都推薦在PSA過程中吸氧，以維持氧氣儲備，并防止通氣不足造成的低氧血癥，但幾乎沒有證據(jù)顯示該法有益，也有研究人員對此提出了質(zhì)疑。 支持吸氧的最佳證據(jù)是一項雙盲隨機試驗，其使用丙泊酚對成人進行PSA，58例患者通過面罩接受壓縮空氣，59例采用同樣的給氣系統(tǒng)接受高流量氧氣，結(jié)果前者出現(xiàn)15秒以上缺氧(SpO2＜93%)的比例顯著高于后者(41% vs 19%，差異為23%；95%CI 6%-38%)。但這種短暫缺氧的臨床意義仍然有爭議。 一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，低濃度吸氧不能在PSA中可靠地預(yù)防低氧血癥，還可能導(dǎo)致患者不會在長時間通氣不足或呼吸暫停之前出現(xiàn)SpO2下降，因此無法在沒有EtCO2監(jiān)測的情況下及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。但其他研究表明，吸氧患者在操作中發(fā)生低氧血癥的風險降低。ASA指南推薦在操作鎮(zhèn)靜中吸氧，除非患者有禁忌證，但尚無研究闡明最佳吸氧方式。建議在PSA中使用面罩給予高流量氧，因為這有可能降低缺氧風險(尤其是長時間操作)、易于操作且一般不會引起傷害。 但一項小型巢式隨機試驗發(fā)現(xiàn)，患者未在PSA中吸氧時，呼吸困難的早期表現(xiàn)是缺氧(由脈搏血氧儀測定)，而非通氣不足(由EtCO2監(jiān)測儀測定)。因此，在PSA期間監(jiān)測呼吸室內(nèi)空氣的患者時，仍需密切關(guān)注脈搏血氧讀數(shù)。 雖然證據(jù)有限，但仍然推薦以脈搏血氧測定和EtCO2監(jiān)測所有PSA患者。EtCO2結(jié)果與動脈CO2密切相關(guān)，并且可顯示通氣不足或呼吸暫停的早期征象，吸氧時尤其有用。 雖然及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥和通氣不足應(yīng)該有益，但尚無研究表明兩者短暫發(fā)作會對患者結(jié)局造成負面影響，迅速察覺并妥善治療的時候尤其如此。 雙譜分析監(jiān)測(BIS)用于監(jiān)測全身麻醉水平，似乎不能監(jiān)測操作鎮(zhèn)靜深度。BIS似乎與臨床鎮(zhèn)靜并無密切關(guān)聯(lián)，且重現(xiàn)性不佳。 5.妊娠人群 針對妊娠女性的操作鎮(zhèn)靜指南修訂推薦包括： 應(yīng)在操作前以藥物改善胃食管括約肌張力、減少胃容量(如甲氧氯普胺)并降低胃酸度(如H2拮抗劑、枸櫞酸鈉)，這可降低嘔吐和誤吸的風險且不太可能導(dǎo)致危害。 操作前補液和使子宮左移(妊娠中期末和晚期妊娠)有助于減少低血壓、子宮胎盤功能不全風險及由此導(dǎo)致胎兒低氧血癥的風險。不要求胎兒監(jiān)測，但晚期妊娠女性應(yīng)予以考慮。 鎮(zhèn)靜可引起母親氧飽和度下降(主要原因為功能殘氣量降低)，因此應(yīng)通過面罩給予氧氣。 五、并發(fā)癥 PSA很少引起嚴重并發(fā)癥。一篇系統(tǒng)評價通過55項研究中的9652例急診科PSA病例發(fā)現(xiàn)，需要緊急干預(yù)的嚴重不良事件發(fā)生率極低。不良結(jié)局可能包括呼吸抑制伴缺氧或高碳酸血癥、心血管不穩(wěn)定、嘔吐和誤吸、蘇醒期反應(yīng)以及阻礙操作的鎮(zhèn)靜不充分。但最讓人擔心的嚴重呼吸功能損害發(fā)生率遠低于1%。該評價在所有研究中發(fā)現(xiàn)，2370次鎮(zhèn)靜中有1例誤吸(1.2/1000)，883次鎮(zhèn)靜中有1例喉痙攣(4.2/1000)，3636次鎮(zhèn)靜中有2例氣管插管(1.6/1000)。 多項兒科患者研究都已發(fā)現(xiàn)PSA可安全實施，無死亡病例并且?guī)缀鯖]有嚴重后果。一項納入640例PSA患者的觀察性病例系列研究報道，綜合不良事件率為15%(出現(xiàn)不良事件和未能實施操作)。其中與不良事件有關(guān)的因素包括年齡較大、存在多種軀體疾病(即ASA分級較高)，以及操作為食管鏡或心臟復(fù)律。 適當選擇患者、正確使用鎮(zhèn)靜藥物以及密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜過程可預(yù)防許多并發(fā)癥。需要氣道管理時，應(yīng)特別注意氧合和通氣可能有困難的患者。此類患者可能不適合接受PSA。 幾乎所有用于PSA的鎮(zhèn)靜劑都可導(dǎo)致劑量依賴性呼吸抑制。因此，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是最常見的不良事件。以丙泊酚或依托咪酯進行PSA并吸氧的成人中，多達11%出現(xiàn)氧飽和度下降。不吸氧時的氧飽和度下降發(fā)生率稍高。謹慎從容地給藥可以最大程度避免氧飽和度下降。 PSA藥物的作用時間短暫，所以即便發(fā)生通氣不足和呼吸暫停，一般也會很快緩解。通常通過刺激患者、吸氧、調(diào)整到氣道通暢的體位或使用球囊面罩暫時支持通氣就能緩解這些并發(fā)癥。使用阿片類或苯二氮卓類藥物進行PSA時，更嚴重或持續(xù)更長時間的呼吸抑制可能需要采用逆轉(zhuǎn)劑納洛酮或氟馬西尼治療。 很少出現(xiàn)嚴重低血壓和心動過緩，但有嚴重心臟疾病或使用心臟抑制藥物(如β受體阻滯劑)的患者有可能發(fā)生。不過持續(xù)時間一般不長，無需干預(yù)即可緩解。血壓或心率有變化風險的患者更適合不影響血流動力學(xué)的鎮(zhèn)靜劑，如依托咪酯。 盡量減少呼吸和心血管副作用的方法包括逐漸小幅度調(diào)節(jié)藥物劑量直至達到滿意效果，并在獲得最大藥效之后再使用其他藥物。 約有5%的PSA患者出現(xiàn)惡心和嘔吐，但使用阿片類藥物時的發(fā)生率可能更高?？筛鶕?jù)需要使用止吐藥。幾乎沒有研究探討過是否需要預(yù)防性應(yīng)用止吐藥或最好使用哪種止吐藥。一項關(guān)于氯胺酮PSA的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，127例未使用止吐藥的兒童中有16例在操作后嘔吐，而接受昂丹司瓊預(yù)處理的128例兒童中有6例嘔吐，絕對風險降低7.9%(95%Cl 1.1-14.7)。 六、藥物【重點】 PSA通常需要靜脈給予鎮(zhèn)靜劑或分離鎮(zhèn)靜劑，有時要聯(lián)合短效阿片類藥物。理想的PSA藥物應(yīng)起效快且持續(xù)時間短、能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不會引發(fā)嚴重副作用。常用藥物很多，沒有哪一種適合所有情況。 1.丙泊酚 丙泊酚是苯酚衍生物，可在緊急操作中有效實現(xiàn)PSA。其親脂性高，可迅速穿過血-腦屏障。40秒內(nèi)即可起效，作用持續(xù)時間約6分鐘。該藥有鎮(zhèn)靜和遺忘作用，但無鎮(zhèn)痛效果。 丙泊酚能迅速誘導(dǎo)深度鎮(zhèn)靜，給藥時應(yīng)謹慎調(diào)節(jié)劑量并仔細監(jiān)測。成人PSA中，緩慢靜脈注射0.5-1mg/kg的初始負荷劑量，隨后根據(jù)需要每1-3分鐘靜脈給予0.25-0.5mg/kg，直至實現(xiàn)合適的鎮(zhèn)靜水平?？擅?0秒給予20mg(例如，50mg的給藥時間為25秒)，但沒有直接證據(jù)表明該方案可提高有效性或安全性。 腎臟或肝臟功能受損似乎不改變丙泊酚的藥動學(xué)。但中老年患者的血漿水平有所增加，可延長鎮(zhèn)靜時間、加重心肺抑制。55歲以上患者尤為敏感。廠家推薦中老年患者將劑量減少20%，并降低給藥速度(持續(xù)3-5分鐘)。與健康年輕成人相比，中老年患者的劑量可降低20%-60%。 雖然廠家表示雞蛋或大豆過敏是丙泊酚的禁忌證，但新型制劑極少引起嚴重過敏。可能的副作用包括低血壓(心肌抑制所致)和呼吸抑制。由于作用時間短，副作用通常很快消失且不引起不良后果。但低血壓可導(dǎo)致有嚴重軀體疾病(如膿毒癥、心功能不全)或低血容量的患者發(fā)生并發(fā)癥。 呼吸抑制通常表現(xiàn)為輕度氧飽和度下降。聯(lián)用其他鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑(如芬太尼)可加劇呼吸問題。缺氧通常沒有不良后果，可通過吸氧和患者刺激緩解，少數(shù)患者需要短時使用球囊面罩進行輔助通氣。尚無PSA期間因丙泊酚所致呼吸抑制而需要氣管內(nèi)插管的報告。 丙泊酚無鎮(zhèn)痛效果，且通過靜脈注射時可引起疼痛。一項系統(tǒng)評價通過177項隨機對照試驗的125,260例成年患者發(fā)現(xiàn)，以下措施可明顯減少丙泊酚注射的疼痛：
多種鎮(zhèn)痛藥的預(yù)處理都可減輕丙泊酚引起的疼痛。可在手臂注射部位近心端捆綁止血帶，在注射丙泊酚30-120秒前靜脈給予0.5mg/kg利多卡因。 也可以利用芬太尼等短效阿片類藥物預(yù)處理。但加用阿片類藥物會增加呼吸并發(fā)癥風險。例如1.5μg/kg的芬太尼就能增加呼吸抑制風險。應(yīng)減小芬太尼劑量，以減少風險。
氯胺酮可代替阿片類物質(zhì)和利多卡因來減輕注射疼痛。一項針對擇期手術(shù)患者的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在即將注射丙泊酚時給予100μg/kg(約10mg)氯胺酮可安全有效地緩解丙泊酚注射痛。 如果操作前已充分鎮(zhèn)痛，可能就無需聯(lián)用丙泊酚與短效阿片類藥物。一項非盲隨機試驗支持該方法，其發(fā)現(xiàn)單用丙泊酚行PSA與聯(lián)用丙泊酚和阿芬太尼的疼痛水平相同。兩組都在開始操作前至少20分鐘對所有疼痛患者靜脈給予嗎啡，直至癥狀充分緩解。需注意，與僅給予丙泊酚相比，同時給予阿芬太尼和丙泊酚時需要更頻繁地通過刺激來誘導(dǎo)呼吸。 預(yù)處理中也可給予閾下劑量的氯胺酮(0.1-0.3mg/kg)來代替短效阿片類藥物。氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果可能與短效阿片類物質(zhì)相當且呼吸抑制風險較低。 部分患者在操作(如腰椎穿刺、心臟復(fù)律)前后基本沒有疼痛，因而使用丙泊酚時不需要輔以鎮(zhèn)痛。此外，一些操作會大大減輕疼痛(如脫位復(fù)位術(shù))，降低了PSA中的鎮(zhèn)痛藥需求。 多項隨機試驗和前瞻性觀察研究都已發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可安全有效地用于急診科PSA。即使是在由護士給予丙泊酚鎮(zhèn)靜而唯一的醫(yī)生僅負責操作(如門診內(nèi)鏡)這個存在爭議的問題上，也有大量證據(jù)證實丙泊酚安全有效。很少有研究在PSA中比較丙泊酚和其他藥物。 盡管有上述證據(jù)，具有資格且愿意實施丙泊酚PSA的醫(yī)生也有可能不能負責該操作。原因很復(fù)雜，可能包括對患者安全的誤解以及政策和經(jīng)濟因素。廠家標簽聲明：“只能由接受過全身麻醉用藥訓(xùn)練的人員使用，”并且：“必須由不參與外科/診斷性操作的人員給藥”。美國的一些護理組織對此提出了疑問：護士中是否只有認證注冊麻醉護師有資格給予丙泊酚。 2.依托咪酯 依托咪酯是咪唑衍生物，也是常用于PSA的鎮(zhèn)靜劑。 在成人PSA中，應(yīng)靜脈給予0.1-0.15mg/kg的依托咪酯，給藥時間30-60秒，低于快速順序插管的劑量?？砂葱杳?-5分鐘給藥一次。依托咪酯幾乎即刻起效，作用持續(xù)時間為5-15分鐘。 在老年人以及腎功能或肝功能障礙患者中，依托咪酯的作用更明顯且更持久。此時應(yīng)降低劑量。依托咪酯的一個重要優(yōu)點是能維持心血管穩(wěn)定。 其無鎮(zhèn)痛作用且經(jīng)常需要與短效阿片類藥物聯(lián)用(如芬太尼)，因此增加了呼吸抑制風險。應(yīng)減小芬太尼劑量，以減少風險。能充分鎮(zhèn)痛且呼吸風險最低的最佳劑量仍不確定。建議，芬太尼與依托咪酯聯(lián)用時的單次劑量不超過0.5μg/kg，并且總量保持在最低限度。 依托咪酯注射入外周靜脈時會引起疼痛，可采用與丙泊酚相似的策略來減輕疼痛。 幾項隨機試驗和前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯可在PSA中有效鎮(zhèn)靜，并且不會引起嚴重并發(fā)癥(如需要氣管內(nèi)插管的呼吸抑制)。但與丙泊酚或氯胺酮相比，該藥經(jīng)常引起副作用(尤其是肌陣攣)，且操作的成功率可能更低。 依托咪酯的副作用可能包括肌陣攣、呼吸抑制、腎上腺抑制、惡心和嘔吐。肌陣攣最為常見。這可能與皮層下去抑制有關(guān)，在以依托咪酯進行PSA時的發(fā)生率高達80%。肌陣攣的程度可能有劑量依賴性，輕則為一過性輕度反應(yīng)，重則會妨礙操作。 PSA很少引起嚴重肌陣攣。發(fā)生時建議立即進行氣道支持同時靜脈給予咪達唑侖，大約每60秒給予1-2mg，直到肌陣攣消退。沒有咪達唑侖時可以使用其他苯二氮卓類藥物。 預(yù)防肌陣攣的策略很多，證據(jù)尚不足以表明哪種方法最好：
一項依托咪酯PSA的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，大約10%的病例出現(xiàn)呼吸抑制。其中呼吸抑制的定義是血氧飽和度低于90%或呼吸暫停。呼吸抑制未導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，并且在絕大多數(shù)情況下無需明顯干預(yù)即迅速緩解。但醫(yī)生必須準備好在呼吸功能障礙時支持患者氣道和呼吸，所有PSA都要做好這種準備。 連續(xù)輸注依托咪酯會引起腎上腺功能不全。此外，有的患者在接受單次誘導(dǎo)劑量依托咪酯后出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇濃度降低。但依托咪酯PSA導(dǎo)致皮質(zhì)醇一過性減少的臨床意義仍不清楚。大多數(shù)此類患者都相對健康并且接受的是單次鎮(zhèn)靜劑量。他們都未發(fā)生與腎上腺抑制有關(guān)的并發(fā)癥。 3.苯二氮卓類 苯二氮卓類藥物通常用于輕度鎮(zhèn)靜(抗焦慮)，但較少用于更深的鎮(zhèn)靜，因為超短效藥物丙泊酚和依托咪酯的效果更好，苯二氮卓類有抗焦慮和遺忘作用，但無鎮(zhèn)痛作用。 咪達唑侖是最常用于PSA的苯二氮卓類藥物。其具有親脂性，可迅速穿透血-腦屏障。咪達唑侖可為抗焦慮而單獨使用，或者與短效阿片類藥物(如芬太尼)聯(lián)合用于更深度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。起效時間為2-5分鐘，作用持續(xù)30-60分鐘。 咪達唑侖通常經(jīng)靜脈給藥，給藥時間為1-2分鐘，劑量為0.02-0.03mg/kg。成人的劑量通常為一次0.5mg或1mg，并調(diào)整至起效。單次劑量不應(yīng)超過2.5mg?？砂葱杳?-5分鐘給藥一次。 重復(fù)給藥時，咪達唑侖會在脂肪組織里蓄積，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜時間明顯延長。老年人、肥胖者和腎臟或肝臟疾病患者更有可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用延長。此時降低每次給藥劑量、延長給藥間隔以及減少總劑量可降低風險。 充分鎮(zhèn)靜所需的咪達唑侖劑量隨多種因素變化，包括患者體格大小和年齡、藥物耐受性、共存疾病以及操作持續(xù)時間。PSA的達唑侖用量一般不超過5mg。對于可能需要多次給予鎮(zhèn)靜劑的長時間操作，可能因首選超短效藥物(如丙泊酚)。 咪達唑侖的作用時間長于超短效藥物，因此與PSA相比，其更適合抗焦慮。大劑量使用咪達唑侖或者聯(lián)用其他鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑可引起呼吸抑制。用于抗焦慮時，通常給予一次0.02mg/kg(約1-2mg)的藥物足矣。 勞拉西泮和地西泮等其他苯二氮卓類藥物起效更快、作用時間更長，不太適合PSA。與咪達唑侖相比，它們的副作用更多且致遺忘效力更弱。 4.短效阿片類物質(zhì) 阿片類藥物經(jīng)常單獨或與鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合用于PSA。應(yīng)使用短效藥物，如芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。 芬太尼是合成阿片類藥物，在丙泊酚和依托咪酯廣泛應(yīng)用之前常與咪達唑侖聯(lián)合用于PSA，以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其效價是嗎啡的75-125倍，且起效快(2-3分鐘)、作用持續(xù)時間短(30-60分鐘)，但是無致遺忘效果。 芬太尼通常靜脈緩慢推注給藥，劑量為每2分鐘0.5-1μg/kg，直至達到適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛水平。最高總劑量通常為5μg/kg或大約250μg，但有時可能需要提高劑量。 芬太尼極少引起低血壓且不會刺激組胺釋放。其副作用主要是呼吸抑制，聯(lián)用鎮(zhèn)靜劑時加劇。腎臟或肝臟疾病患者以及老年人受到的影響可能更長或更顯著。此時降低每次給藥劑量、延長給藥間隔以及減少總用藥量可降低風險。 瑞芬太尼和阿芬太尼是結(jié)構(gòu)類似芬太尼的阿片類物質(zhì)，起效快、作用約持續(xù)5分鐘，都可用于PSA。瑞芬太尼和芬太尼的效力相當，但阿芬太尼的效力僅為它們的1/5-1/10。 瑞芬太尼可與丙泊酚聯(lián)合用于PSA。尚無證據(jù)證明使用瑞芬太尼和丙泊酚的PSA優(yōu)于單獨使用丙泊酚的PSA，也無證據(jù)表明瑞芬太尼或者阿芬太尼優(yōu)于芬太尼。 與丙泊酚聯(lián)合用于PSA時，瑞芬太尼的劑量為0.5μg/kg(丙泊酚0.5mg/kg)，給藥時間為1分鐘。隨后可每1-2分鐘給予瑞芬太尼0.25μg/kg，丙泊酚0.25mg/kg。瑞芬太尼單獨用于PSA時，初始劑量為0.5-3μg/kg，隨后可按需大約每2分鐘給予0.25-1μg/kg。 幾乎沒有研究評估單用阿芬太尼實施PSA，也沒有使用該法的指南。在一項前瞻性觀察性研究中，148例成年患者以阿芬太尼進行PSA，盡管該藥的鎮(zhèn)靜水平低于丙泊酚，但58例患者(39%)出現(xiàn)了需要干預(yù)(如增加氧氣、用氣囊面罩短時通氣)的輕度呼吸并發(fā)癥。 阿芬太尼可作為丙泊酚的輔助藥物用于PSA，劑量為2.5μg/kg(同時聯(lián)用丙泊酚0.5mg/kg)。兩種藥物都可按需重復(fù)給藥，大約每2分鐘一次。 5.聯(lián)用咪達唑侖和芬太尼 在無法使用超短效藥物的情況下，有時可聯(lián)用咪達唑侖與芬太尼實施PSA。雖然尚未發(fā)現(xiàn)單用咪達唑侖會引起顯著的呼吸抑制，但咪達唑侖和芬太尼聯(lián)用可引起缺氧和呼吸暫停，并且呼吸道干預(yù)和藥物逆轉(zhuǎn)的需求高于以超短效藥物(如丙泊酚)實施的PSA。為了盡量降低呼吸抑制的風險，建議首先給予咪達唑侖，隨后仔細地逐步調(diào)整芬太尼劑量，但也可先使用芬太尼。無論給藥順序如何，醫(yī)生都必需小心地調(diào)整藥物劑量，以盡量降低過度鎮(zhèn)靜和呼吸功能損害風險。 合理的聯(lián)用方法之一為：先給予咪達唑侖0.02mg/kg(最多2mg)，等待2分鐘并觀察患者反應(yīng)，如有需要則給予第2劑咪達唑侖；給予芬太尼0.5μg/kg，觀察患者，可按需每2分鐘重復(fù)給藥一次，逐步調(diào)整劑量直至起效；老年人以及肝臟或腎功能受損的患者應(yīng)降低每次用藥劑量并且延長給藥間隔。 6.氯胺酮 氯胺酮是苯環(huán)利定衍生物，可用作分離鎮(zhèn)靜劑。該藥會引起類似恍惚的狀態(tài)，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘效果，同時保留上氣道肌肉張力、氣道保護性反射以及自主呼吸。其起效快、作用時間較短且鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果極好，因此常常用于短暫的疼痛性操作，如骨折復(fù)位或撕裂傷修復(fù)。 成人使用氯胺酮時一般采用靜脈給藥，以便立即起效，但也可肌內(nèi)注射。作用持續(xù)時間為10-20分鐘。用于成人PSA的劑量為1-2mg/kg，持續(xù)1-2分鐘靜脈給藥。此后可每5-10分鐘給予0.25-1mg/kg。如果只使用氯胺酮鎮(zhèn)靜，則通常給予高劑量(0.5-1mg/kg)。如果聯(lián)用其他藥物，后續(xù)給藥就應(yīng)使用低劑量(0.25-0.5mg/kg)。與其他所有鎮(zhèn)靜藥物一樣，確定重復(fù)劑量時應(yīng)考慮初始劑量的效果、操作的持續(xù)時間以及完成操作所需的鎮(zhèn)靜深度。應(yīng)注意，需要時通?？杉哟髣┝?，但藥物過量時無法。 一項系統(tǒng)評價根據(jù)有70,000余例患者的87項研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮用于成人PSA時很少引起嚴重不良反應(yīng)。作者強調(diào)，雖然氯胺酮經(jīng)常在“簡陋、監(jiān)測不佳的環(huán)境”中使用，但非常安全。 已報告的氯胺酮的副作用包括心動過速、高血壓、喉痙攣、蘇醒期反應(yīng)、惡心和嘔吐、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓升高及唾液分泌過多。其可加重精神分裂癥，因此不應(yīng)用于此類患者。心動過速和高血壓一般輕微且短暫，嚴重心肺事件罕見。 若上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常(如氣管狹窄、氣管軟化)或操作會長時間或嚴重刺激口咽，喉痙攣風險就有可能增加。美國急診醫(yī)生協(xié)會發(fā)布的指南推薦，以氯胺酮進行PSA時，需防止分泌物或血液在口咽后積聚，并避免吸引器或其他器械過度刺激該區(qū)域。 蘇醒期反應(yīng)：是最常見的副作用，其程度不同，包括定向障礙、做夢般的經(jīng)歷或可能令人恐懼的幻覺。上述副作用在多達20%的成人中發(fā)生，但可通過給予小劑量咪達唑侖預(yù)防或治療。用于預(yù)防蘇醒期反應(yīng)時，咪達唑侖可在氯胺酮之前緩慢(約持續(xù)2分鐘)靜脈給藥，劑量約為0.05mg/kg(成人劑量通常為2-4mg)。一項小型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，固定劑量的氟哌啶醇(5mg)預(yù)處理可使蘇醒期反應(yīng)出現(xiàn)同等下降。使用咪達唑侖和氟哌啶醇預(yù)處理蘇醒期譫妄都不會引起不良臨床作用，但都會略微延長恢復(fù)時間(分別為17分鐘和32分鐘)。 蘇醒期反應(yīng)有時比較棘手，但通常為良性自限性問題，無需藥物治療。發(fā)生蘇醒期反應(yīng)時，給予咪達唑侖等低劑量苯二氮卓類藥物即可迅速起效。因此，可由醫(yī)生自行決定是否需要針對蘇醒期反應(yīng)行預(yù)處理，以及是否需要在發(fā)生時干預(yù)。 大約4%的成人因使用氯胺酮而惡心和嘔吐。這通常在患者清醒和警覺時發(fā)生，似乎不會增加誤吸風險。在兒科人群中，咪達唑侖預(yù)防性治療的結(jié)果并不一致，但使用昂丹司瓊或類似藥物進行預(yù)處理可能有用。 氯胺酮可導(dǎo)致唾液分泌過多，可通過使用格隆溴銨或阿托品預(yù)處理減輕，但尚不明確這種預(yù)處理方法的益處。 7.巴比妥類藥物 巴比妥類藥物抑制腦干和大腦皮層中的網(wǎng)狀激活中心，從而引起鎮(zhèn)靜。美索比妥是最常用于PSA的巴比妥類藥物，但很大程度上已被依托咪酯和丙泊酚替代。 美索比妥可即刻起效，作用持續(xù)時間不足10分鐘并引起鎮(zhèn)靜和遺忘，但無鎮(zhèn)痛效果。其常與阿片類藥物合用，可加劇呼吸抑制。美索比妥的初始劑量為0.75-1mg/kg，靜脈給藥；隨后可每2分鐘靜脈給予0.5mg/kg。 該藥會引起心肌抑制，可導(dǎo)致低血壓和心動過速。與其他巴比妥類不同，美索比妥會促發(fā)或加重癲癇發(fā)作，不可用于有癲癇疾病的患者。一項小型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，用于骨折復(fù)位和脫位復(fù)位時，美索比妥的安全性和有效性和丙泊酚相當。 硫噴妥鈉是用于誘導(dǎo)全身麻醉的巴比妥類藥物，在極少數(shù)情況下用于PSA。其效果和副作用類似美索比妥，但可抑制癲癇發(fā)作。 8.右美托咪定 右美托咪定是新一代藥物，還需更多研究和臨床經(jīng)驗才能確定其在成人操作鎮(zhèn)靜中的作用。右美托咪定的很多特性都適合PSA，但療效和副作用并未明顯超越其他鎮(zhèn)靜劑。 右美托咪定是α受體激動劑，作用于腦橋的藍斑，可減少去甲腎上腺素的釋放。這種作用引起的鎮(zhèn)靜更接近自然睡眠樣狀態(tài)，不同于丙泊酚和苯二氮卓類藥物等γ-氨基丁酸能藥物引起的鎮(zhèn)靜。 右美托咪定所致鎮(zhèn)靜的特征包括通?？梢员Ａ艏埩秃粑顒?即使劑量為最大推薦劑量的10倍)、保留自主活動能力以及容易覺醒，因此患者可以遵循簡單的指令。幾項小型研究報道，患者有可能發(fā)生呼吸驅(qū)動力下降和氣道梗阻，但不常見。使用右美托咪定時，醫(yī)生應(yīng)警惕這些罕見但可能嚴重的事件。右美托咪定可調(diào)節(jié)脊髓中的α受體，從而減輕疼痛?；颊呖砂l(fā)生劑量依賴性心動過緩和低血壓，但該藥會刺激α-2B受體，因此最初大劑量輸注時可能發(fā)生高血壓。 用于鎮(zhèn)靜時，右美托咪定通常以0.2-0.7μg/(kg·h)的速度輸注，開始輸注前可給予0.5-1μg/kg的負荷劑量，給藥時間10分鐘。其他給藥途徑都不合適的時候，還可鼻內(nèi)給予2-3μg/kg右美托咪定，以實現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜。 一些小型觀察性研究報道，右美托咪定單藥治療有可能引起程度無法預(yù)測的遺忘和鎮(zhèn)靜，以及過度心動過緩和低血壓，此時通常需要停止操作或使用輔助鎮(zhèn)靜劑。但少數(shù)試驗發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮和丙泊酚等其他鎮(zhèn)靜劑可有效實現(xiàn)操作鎮(zhèn)靜，并最大程度降低心血管抑制作用。 如其他文章所述，不同類型的鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類物質(zhì)、苯二氮卓類藥物)可以安全地同時使用，在很多情況下還可縮短鎮(zhèn)靜時間、控制操作疼痛并改善遺忘情況。但同時給予作用機制或效果相似的多種藥物可能對心血管和呼吸功能產(chǎn)生協(xié)同抑制作用。鎮(zhèn)靜藥物無論是單用還是聯(lián)用，小幅度逐漸調(diào)節(jié)至起效都有助于提高用藥安全性。 9.氧化亞氮 氧化亞氮(N2O)是用于PSA的超短效藥物，患者吸入濃度為30%-50%的混合氣體，同時吸入30%的氧，以避免低氧血癥。氧化亞氮即刻起效，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用。使用時也不需要靜脈置管。主要缺點是必須在通風良好、有廢氣清除系統(tǒng)的房間給藥，以防醫(yī)生暴露。 成人應(yīng)用氧化亞氮的對照研究很少。兒童研究基本上都發(fā)現(xiàn)氧化亞氮可安全使用，但可能無法在疼痛更嚴重的操作(如骨折復(fù)位)中充分鎮(zhèn)痛。 七、藥物的選擇【重要】——how to choose？ 1.無風險增加的患者 PSA通常是在血流動力學(xué)穩(wěn)定且相對健康的患者中實施，此時建議使用丙泊酚，也可用依托咪酯。但如果醫(yī)生訓(xùn)練有素、有PSA操作經(jīng)驗，且可恰當監(jiān)測患者并已做好處理操作鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的準備，那最合適的鎮(zhèn)靜藥物一般就是醫(yī)生最熟悉的藥物。 丙泊酚vs 依托咪酯：丙泊酚和依托咪酯都是常用的PSA藥物，它們都可安全有效地實現(xiàn)PSA，起效時間與恢復(fù)時間也相近，使用丙泊酚時的操作成功率可能更。 決定是選擇丙泊酚還是依托咪酯時，需要考慮的因素包括：依托咪酯的血流動力學(xué)穩(wěn)定性更高，而丙泊酚可引起低血壓，丙泊酚引起的血壓下降通常輕微并且短暫，但可能會對存在低血容量或低血壓的PSA患者產(chǎn)生嚴重影響；依托咪酯可引起肌陣攣，這似乎會降低操作的成功率；依托咪酯可引起劑量依賴性腎上腺抑制，這會損害存在嚴重疾病(如膿毒癥、多發(fā)性創(chuàng)傷)的患者，這類患者可能不適合PSA，這種作用不太可能會對沒有其他疾病的患產(chǎn)生嚴重影響；這兩種藥物在PSA中引發(fā)呼吸抑制的概率相當，不過很少對患者造成傷害。 很少有研究針對PSA直接比較丙泊酚和依托咪酯。在規(guī)模最大的一項試驗中，214例在急診科接受疼痛性操作的214例患者隨機分配至丙泊酚或依托咪酯鎮(zhèn)靜。依托咪酯組更常發(fā)生肌陣攣(依托咪酯組20% vs 丙泊酚組<2%)。這可能是依托咪酯組操作成功率較低的原因(89% vs 97%)。兩組均未出現(xiàn)有臨床意義的并發(fā)癥(如長時間缺氧)。 丙泊酚 vs 氯胺酮：氯胺酮更常用于兒童鎮(zhèn)靜，很少有研究評估氯胺酮在成人操作鎮(zhèn)靜中的作用。一項小型非盲成人隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚操作鎮(zhèn)靜組相比，氯胺酮操作鎮(zhèn)靜組的亞臨床呼吸抑制(根據(jù)EtCO2或氧飽和度的變化確定)發(fā)生率更高、恢復(fù)基線精神狀態(tài)所需的中位時間更長(14分鐘 vs 5分鐘)且恢復(fù)期間更常出現(xiàn)激越。因呼吸問題而實施臨床干預(yù)的概率、操作持續(xù)時間以及成功完成操作的情況并無組間差異。 2.風險增加的患者【重要】 仔細考慮相對風險和益處后，醫(yī)生有時會決定對并發(fā)癥風險增加的患者實施PSA。 有低血壓風險的患者：患者因近期疾病和脫水、心臟病或其他狀況而具有低血壓風險時，建議使用依托咪酯或氯胺酮進行PSA；而丙泊酚的降血壓作用較強，前兩種藥物都可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 有氣道或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風險的患者：患者可能有困難氣道需要處理或呼吸功能受損時，建議使用氯胺酮進行PSA。氯胺酮可使患者維持保護性氣道反射且不會引起呼吸抑制。 老年患者：老年患者更有可能在PSA期間出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，無論選擇那種藥物，老年患者的PSA鎮(zhèn)靜劑都應(yīng)降低起始劑量、減慢給藥速率并且延長給藥間隔。沒有嚴重共存疾病且血流動力學(xué)穩(wěn)定的老年患者最好使用超短效鎮(zhèn)靜劑實施PSA，如丙泊酚。有嚴重共存疾病的老年患者最好在手術(shù)室進行操作。 氯胺酮 vs 短效阿片類藥物鎮(zhèn)痛：芬太尼等超短效阿片類藥物可在PSA中產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，但可導(dǎo)致呼吸抑制。一些研究人員推測閾下劑量氯胺酮可充分鎮(zhèn)痛，且無呼吸抑制風險。 一項小型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與在PSA過程中給予芬太尼(1.5μg/kg，靜脈給藥)和丙泊酚相比，給予氯胺酮(0.3mg/kg，靜脈給藥)和丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果相似，但并發(fā)癥較少，前者的嚴重不良事件(如缺氧)風險是后者的5倍(95%Cl 1.9-13.6)。一項更小型的非隨機試驗發(fā)現(xiàn)，加用氯胺酮能減輕疼痛并且降低操作后鎮(zhèn)痛藥的需求。還需繼續(xù)研究這些初步發(fā)現(xiàn)是否屬實。 八、出院標準 很少有證據(jù)指導(dǎo)PSA后的出院決策。一些指南建議，患者在“神經(jīng)肌肉功能及認知水平已達到操作前基線水平”時就可以出院。 PSA后，滿足一定條件的患者才可安全出院：操作風險應(yīng)足夠低，不需要額外檢測并發(fā)癥；癥狀(如疼痛、頭暈?zāi)垦：蛺盒?已充分控制；生命征和呼吸以及心臟功能應(yīng)穩(wěn)定；精神狀態(tài)和身體功能恢復(fù)，使患者可以在基本沒有協(xié)助的情況下自理；應(yīng)有可以幫助或監(jiān)督患者的可靠人員在患者家至少停留幾小時。 應(yīng)向患者及協(xié)助PSA后護理的家屬或朋友出具明確的書面出院醫(yī)囑并解釋相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)解釋治療內(nèi)容、預(yù)期病程、潛在問題、出現(xiàn)問題后的對策、何時何地隨訪以及何時恢復(fù)正?；顒?。 醫(yī)生必須確定一個觀察期，確保觀察結(jié)束后就幾乎不會出現(xiàn)不良事件，此時患者即使未完全恢復(fù)到基線水平(如出現(xiàn)輕度嗜睡)也可安全出院。唯一一項探討PSA相關(guān)嚴重不良事件出現(xiàn)時間的研究通過1341例兒童發(fā)現(xiàn)，92%的不良事件是在操作過程中發(fā)生，只有8%在操作后發(fā)生。假如在給予最后一劑藥物后的25分鐘內(nèi)無不良事件發(fā)生，則之后也極少發(fā)生嚴重不良事件。極少數(shù)患者在給予最后一劑藥物40分鐘后發(fā)生缺氧。這類病例之前都發(fā)生過缺氧。 根據(jù)這些資料，一些醫(yī)生認為，假如在操作過程中未出現(xiàn)嚴重不良事件并且患者未接受逆轉(zhuǎn)劑(如納洛酮)，那就可在接受最后一劑鎮(zhèn)靜劑之后的30分鐘內(nèi)安全出院。需注意，在該研究中只使用了相對長效的藥物，如氯胺酮、咪達唑侖和芬太尼(即未使用依托咪酯或丙泊酚)，使用超短效藥物進行PSA后不太可能需要長時間觀察。 雖然出院后很少發(fā)生嚴重不良事件(如缺氧)，但是患者常有可持續(xù)24小時的輕微癥狀(如惡心、頭暈?zāi)垦！⑵诨虿环€(wěn)定)，應(yīng)向患者明確說明這個問題。  |
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