導 語

門冬胰島素30案例分享1例。

一、病例資料

患者女性，57歲。因多飲多尿多食10年，加重伴體重減輕6個月，心悸大汗1個月為主訴入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現多飲，多尿，多食，伴乏力，遂至我院內分泌科門診就診，查空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）10.9mmol/l，糖化血紅蛋白8.5%，診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍0.5g日三次口服，血糖控制尚可。

6個月前上述癥狀加重，伴隨體重明顯下降，1個月內體重下降6公斤，血糖控制不佳入院治療。查FPG 15.1mmol/l，餐后血糖（postprandial glucose，PPG）20.5mmol/l，糖化血紅蛋白11.2%，給予諾和靈?30R 20U日兩次早晚餐前30分鐘皮下注射，并聯(lián)合二甲雙胍0.5g日三次口服，血糖控制良好后出院。

出院后因自測午餐后血糖升高，15-20mmol/l左右，自行加用諾和靈?30R 10U午餐前皮下注射，近1個月經常出現夜內心悸大汗，偶伴有一過性黑矇，進餐后好轉，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。為調整胰島素治療方案再次入院。目前降糖方案為：諾和靈?30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射，二甲雙胍0.5g日三次口服。

既往史：否認既往高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術外傷史無輸血史，否認藥物食物過敏史。

家族史：兩個姐姐均患有糖尿病。否認吸煙飲酒史。

查體：身高160cm，體重61kg，體質量指數（body mass index，BMI）23.8kg/m2，腰圍82cm，臀圍106cm，腰臀比0.77，血壓132/85mmHg。神清語明，查體合作。周身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心音純，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動可。

實驗室檢查：FPG 9.2mmol/l，早餐后2h血糖11.3mmol/l，糖化血紅蛋白8.7mmol/l，空腹C肽0.5ng/mL，2兩饅頭餐餐后1hC肽1.2 ng/mL，2hC肽1.6 ng/mL（胰島功能下降）；尿常規(guī)提示尿酮體（-），尿蛋白（+），尿微量白蛋白/尿肌酐256mg/g，尿蛋白定量0.89g/24h；血肌酐89umol/l，估算腎小球濾過率62.15mL/（min.1.732），血脂檢查提示甘油三酯2.45mmol/L，總膽固醇6.41mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.14mmol/l。甲狀腺功能正常，糖尿病相關自身抗體檢測陰性；心電圖提示竇性心律，心率80次/分；眼底照相檢查診斷為糖尿病視網膜病變（I期）。入院當日（患者下午入院，當日已應用午餐前胰島素）監(jiān)測血糖發(fā)現晚餐前血糖4.1mmol/l，晚餐后2h血糖6.2mmol/l，睡前血糖4.9mmol/l，凌晨3時血糖3.5mmol/l。

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病性視網膜病變視網膜病變I期，糖尿病腎病（CKD2期），高脂血癥。

二、初步分析

中年女患，體型中等，糖尿病病史10年，合并多個糖尿病慢性并發(fā)癥。近半年來因多飲多尿多食體重減輕6個月，開始應用諾和靈?30R胰島素治療，后因出院后自行增加午餐前胰島素皮下注射，導致心悸大汗，進餐后癥狀好轉。且血糖控制不佳，頻發(fā)低血糖，血糖波動較大。

根據目前情況可選擇的治療方案如下：

1、增加口服降糖藥物種類；

2、改為基礎加餐時胰島素（3短1長）強化治療？

3、預混胰島素類似物2-3次/天皮下注射？

4 、應用胰島素微量泵治療？

三、診治經過

分析患者目前治療方案：諾和靈?30R早20U 午10U 晚20U餐前皮下注射，二甲雙胍1.5g/天；考慮該方案導致患者下午及夜內低血糖情況考慮停用午餐前胰島素，但停用午餐前胰島素又會出現午餐餐后血糖升高情況，由于患者目前胰島素功能較差，單純添加午餐口服降糖藥物難以使血糖平穩(wěn)達標，故加用降糖藥物并不是第一選擇。

針對患者目前血糖情況可考慮改為基礎加餐時胰島素（3短1長）強化治療，但是由于考慮長期應用兩種胰島素及日四次注射，從患者操控性、依從性及經濟條件考慮不適合。

針對胰島素微量泵治療，向患者交代胰島素泵及定期更換管路的費用，患者因經濟原因暫不接受。

故考慮到降糖方案的簡單便利、經濟性、操控性等原因，采用了優(yōu)化胰島素降糖方案為：門冬胰島素30日三次餐前即刻皮下注射，對空腹血糖及三餐后血糖兼顧，且不增加低血糖風險，同時單一一種胰島素注射裝置解決一天血糖問題，操控性加，方案簡單便利，容易使患者接受，且費用上較日四次強化治療及胰島素泵治療均明顯降低，具有經濟學優(yōu)勢。故將降糖方案改為門冬胰島素30早16U 午4U 晚16U餐前皮下注射，二甲雙胍改為2.0g/天。住院期間血糖監(jiān)測結果見表1。

出院后隨訪，4周后患者FPG5-6.8mmol/l，PPG8-10mmol/l，降糖方案改為門冬胰島素30早14U午6U晚12U餐前皮下注射，二甲雙胍緩釋片1.g/次，日兩次口服。患者無心悸大汗黑曚等低血糖反應出現?；颊邔Ξ斍爸委煼桨阜浅M意，監(jiān)測血糖，定期復診。

四、案例點評

糖尿病是臨床最常見的內分泌代謝疾病之一，危害較大，影響患者的身心健康，現在已經成為威脅人類身體健康的疾病之一。因此，采取有效的治療措施，幫助患者控制血糖，改善癥狀，具有重要意義?；颊唛L期處于高血糖狀態(tài)下，不但會損傷心腦腎血管，神經等器官，還對患者造成慢性損傷，引起器官功能障礙，出現一系列的心腦血管疾病，發(fā)病后要及時治療，以防出現急慢性并發(fā)癥，威脅患者健康^【1】。

該患者為中年女性，2型糖尿病病史10年，糖尿病性視網膜病變視網膜病變I期，糖尿病腎病（CKD2期），高脂血癥。應用二甲雙胍與諾和靈?30R后血糖控制不佳，主要體現在午餐后血糖控制不佳，同時有胰島素功能明顯衰減，加用午餐前胰島素后出現頻發(fā)低血糖情況，故諾和靈?30R很難滿足該患者血糖控制的需求。

既往多項臨床研究表明，伴隨糖化血紅蛋白增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快，這說明如果想使糖尿病患者的糖化血紅蛋白達標，餐后血糖的控制達標尤為重要^【2】，而餐后高血糖是增加糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的獨立危險因子，伴隨餐后2 h 血糖的長期不達標，心血管事件發(fā)病率和死亡率顯著變多，餐后的高血糖不但使并發(fā)癥發(fā)生率升高，還可加重原發(fā)糖尿病，故控制餐后血糖特別重要。諾和靈?30R 含有70％低精蛋白鋅胰島素混懸液和30％中性胰島素，皮下注射30 min 左右起效，不能很好的模擬胰島素生理性分泌^【3】。諾和銳?30 含70％精蛋白門冬胰島素和30％可溶性速效胰島素門冬胰島素，同諾和靈?30R 相比，主要是把人胰島素的脯氨酸替換成天門冬氨酸，改變了胰島素和苷酸酶之間穩(wěn)定節(jié)骨的效果，增加胰島素分子的排斥，從而有利于降低胰島素聚集，解離為單體，用藥后吸收快，起效時間短，不容易結晶，也可以增強胰島素的濃度，降低患者的飯后血糖，使得皮下注射起效速度更快，達到最大濃度時間平均是諾和靈?30R 的一半，因此可以更好的模擬人生理胰島素的分泌。并且控制餐后血糖升高的門冬胰島素可以快速回復到正常水平，門冬胰島素注射液可以迅速見效，在短時間內達到峰值，又在短時間內回落，從而降低血糖值，且該藥物用藥后安全性較高，不會導致患者出現一系列的不良反應，尤其是可以減少夜間低血糖的發(fā)生。該病例再次對雙時相門冬胰島素30 對血糖的控制優(yōu)于人預混胰島素30R 這一結論進行了證實，糖化達標率更好，嚴重低血糖發(fā)生率更低，利于控制糖尿病合并其它疾病的發(fā)生。在使用上門冬胰島素30 餐前立即注射較諾和靈?30R 需餐前30 min 注射則更為方便，患者的依從性更佳。相比于人預混胰島素，門冬胰島素用藥更為靈活，可以日三次皮下注射^【4】，尤其對于午餐后血糖控制不佳的患者，門冬胰島素30可以增加午餐前胰島素劑量，在有效控制餐后血糖的同時，不增加低血糖風險，這是人預混胰島素望塵莫及的。

綜上所述，對于中老年2型糖尿病的患者，采取門冬胰島素30 注射液(諾和銳?30)治療，效果顯著，可以有效控制血糖，減少低血糖的發(fā)生，安全性較高，不良反應少，注射靈活便利，且兼具經濟學優(yōu)勢，值得在今后患者的治療過程中應用。

參考文獻：

【1】中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2021;13(4):315-409.

【2】Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract.2007;77:280-285.

【3】 中華醫(yī)學會內分泌學分會. 藥品評價. 2016;13(9):5-11.

【4】 高凌. 藥品評價. 2017;14(15):14-17,64.

病例作者：楊琳  中國醫(yī)科大學附屬盛

點評專家：張薇  中國醫(yī)科大學附屬盛