今起，新版醫(yī)保目錄正式執(zhí)行，747個藥品仍有支付限制

作者 | 遙望

01 新版醫(yī)保目錄實行

12月3日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《2021年藥品目錄》，并確認新版目錄自2022年1月1日起正式執(zhí)行。2020版醫(yī)保目錄，同步自2022年1月1日起廢止。

進入2021年末，廣東、浙江、四川等全國多數(shù)省份均發(fā)布新版醫(yī)保目錄落地文件。

2021版醫(yī)保藥品目錄共收載西藥和中成藥2860種——西藥1486種，中成藥1374種。另外，還有基金可以支付的中藥飲片892種。

其中，西藥甲類藥品395個，中成藥甲類藥品246個，其余為乙類藥品，協(xié)議期內(nèi)談判藥品按照乙類支付——共275個(含西藥213個、中成藥62個)。

多省落地新版醫(yī)保目錄的文件均要求，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍和甲乙分類，同時要在2021年12月底前將談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)采購。

根據(jù)國談藥品的雙通道管理政策，現(xiàn)階段仍在協(xié)議期的國談藥品，按照各省安排納入雙通道管理，在院內(nèi)和符合資質(zhì)的零售藥店均可進行醫(yī)保報銷。

據(jù)賽柏藍梳理，從談判藥品的協(xié)議有效期來看，有的藥品有效期是兩年，從2022年1月1日至2023年12月31日，有的藥品協(xié)議有效期還剩1年，主要是去年談判成功的品種，其有效期從2021年3月1日一直到2022年12月31日。

進一步來看，275個談判藥品(含西藥213個、中成藥62個)，其中233個有支付限制（西藥201個，中藥32個）。

支付限制主要有患者、限適應(yīng)癥、限二線用藥、限發(fā)病時間、限使用時段（如手術(shù)前后）等。

隨著新版醫(yī)保目錄的落地，地方醫(yī)保增補也進入收尾清理階段——各省級醫(yī)保部門需加快原自行增補品種的消化工作，確保2022年6月30日前完成全部消化任務(wù)，到6月底，我國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

02 747個藥有支付限制

值得注意的，在新版醫(yī)保目錄中，國家醫(yī)保局取消了丹紅等30種藥品的醫(yī)保支付限制，恢復(fù)至按照藥品說明書報銷——醫(yī)保支付限制政策開始松動。

但是限定醫(yī)保支付范圍，對于用藥安全、維護醫(yī)?；鸢踩?，防止藥品濫用仍有重要意義。

根據(jù)賽柏藍的最新梳理，有747個醫(yī)保內(nèi)藥品仍然需要注意支付限制——報銷需滿足一定的限定條件。

具體來看，新版醫(yī)保目錄2860個藥品中，233個談判藥品有支付限制（西藥201個，中藥32個）；西藥部分316個西藥限制患者和適應(yīng)癥使用，中成藥部分72個中成藥限制患者和適應(yīng)癥使用；18個藥品限制兒童、新生兒使用（西藥11個，中藥7個）；13個藥品限制支付保險（西藥11個，中藥2個）；53個西藥限二線用藥，40個中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用；另有兩個中藥飲片（紅參、紅參片）僅限臨床危重患者搶救。

其中限定工傷保險支付的藥品有A型肉毒毒素、人用狂犬病疫苗（Vero細胞）、人用狂犬病疫苗（地鼠腎細胞）、人用狂犬病疫苗（雞胚細胞）、人用狂犬病疫苗（人二倍體細胞）、胸腺法新、氨基葡萄糖、氫醌、疤痕止癢軟化乳膏（軟化膏）9個，工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。

限生育保險基金準(zhǔn)予支付費用的品種4個，分別是益母草注射液、地諾前列酮、卡前列素氨丁三醇、米非司酮 米非司酮Ⅱ。

03 多項支付限制需注意

具體來看，上述支付限制主要是指：

1.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。適應(yīng)癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥。

2.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。

3.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍。

4.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險”的藥品，是生育保險基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費用時也可支付。

另外，中成藥部分藥品處方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黃”是指人工牛黃、培植牛黃和體外培育牛黃。含天然麝香和天然牛黃的藥品不予支付。

在中藥飲片部分，不得納入基金支付范圍的中藥飲片有：

阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車。

各種動物臟器(雞內(nèi)金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

不得納入基金支付范圍的中藥飲片”包括藥材及炮制后的飲片。

附：2021版醫(yī)保目錄藥品支付限制匯總

1、316個西藥限制患者和適應(yīng)癥使用

2、72個中成藥限制患者和適應(yīng)癥使用

3、53個西藥限二線用藥

4、40個中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機構(gòu)使用

5、233個談判藥品有支付限制（西藥201個，中藥32個）

6、18個藥品限制兒童、新生兒使用（西藥11個，中藥7個）

7、13個藥品限制支付保險（西藥11個，中藥2個）