昨天給大家介紹的病例《頻繁惡心嘔吐檢查均是正常診斷無從下手；洗澡能夠緩解癥狀一撮頭發(fā)最終揭開跡底》，大家肯定會說，這種病例基本上在國內(nèi)見不到，因為我們國家對毒品的管制很嚴格，包括大麻在內(nèi)都列入違禁品的范疇。但是這種分析問題的角度還是值得借鑒的。

在長期的臨床實踐中，我發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生之所以誤診，很大程度上與我們沒有重視細節(jié)有關。例如曾經(jīng)有一個慢性咳嗽的患者，各種檢查陰性，服用了多種止咳藥物和抗菌素均沒有效果。最后，一位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者彎腰時咳嗽會誘發(fā)或者加重，懷疑是胃食管反流引發(fā)的咳嗽，后來經(jīng)過針對胃食管反流的治療后，患者的咳嗽癥狀才得以緩解。

因此，病人的故事往往是尋找正確診斷的最佳線索。同時，它也是我們最古老的診斷工具。而且事實證明，它也是最可靠的工具之一。事實上，絕大多數(shù)的醫(yī)學診斷--從70%到90%--都是僅僅根據(jù)病人的故事做出的。

盡管這一點已被反復證實，但是醫(yī)生和病人似乎都沒有意識到醫(yī)生在做出診斷前，患者所說的話的重要性。認真詢問病史是獲取至關重要的信息的關鍵途徑。雖然，我們現(xiàn)在擁有越來越多高科技的檢測手段，但是也無法替代詢問病史這一古老的最簡單的方式。體檢也是如此，認真的細致的查體對于診斷同樣必不可少（現(xiàn)在越來越多流于形式）。與病人交談往往能提供做出診斷的基本線索。

當你去看病時，任何一個醫(yī)生，都很有可能會問你是什么原因來看?。ā澳阌惺裁床皇娣俊保４蠖鄶?shù)病人都準備好回答這個問題—即他們有一個故事要講，這個故事他曾講給朋友或者家人。但是奇怪的是，絕大多數(shù)情況下，患者沒有機會講出這個故事。

醫(yī)生們常常把診斷過程中的這第一步理解是審訊-- “這僅僅是個事實，女士”，醫(yī)生們通常會這么說。病人作為正在發(fā)生的“犯罪”的被動旁觀者，對所發(fā)生的事情提供了一個搖擺不定的、有點局限的目擊者描述。從這個角度來看，病人的故事重要價值似乎僅僅是作為案件事實的載體。

由于這種 "只講事實 "的態(tài)度，醫(yī)生們經(jīng)常在病人講述自己的完整故事之前就打斷他們。國外有一項研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生和病人都知道他們被錄音的情況下，醫(yī)生在最初描述病人的癥狀時，有75%以上的時間打斷了病人。在另一項研究中，醫(yī)生平均聽了16秒就插話，有些醫(yī)生只聽了3秒就打斷了病人。一旦故事被打斷，病人就不太可能繼續(xù)講下去。在這些有記錄的接觸中，一旦醫(yī)生插話，只有不到2%的病人完成他們的故事。

這樣的結果是，醫(yī)生和病人對于就診和疾病的理解往往非常不同。一項又一項的調(diào)查顯示，當在醫(yī)院就診后接受詢問，醫(yī)生和病人甚至對于就診的目的或者病人的問題觀點經(jīng)常不一致。在一項研究中，超過一半的病人說在看完醫(yī)生后，他們所關心的癥狀沒有機會給醫(yī)生描述。在其他研究中，醫(yī)生和病人對主訴--病人來看病的原因--有25%到50%存在分歧。非常可惜的是，這些信息只能來自于病人，但醫(yī)生們卻一次又一次地未能獲得這些信息。

此外，醫(yī)生們在審訊模式中對于患者所陳述的癥狀經(jīng)常急于做出了預設判斷。雖然這些假設對大多數(shù)有這些癥狀的人來說可能是真實的，但對這個特定的人來說可能不是真實的。比如胸悶呼吸困難以及慢性夜間咳嗽，往往被診斷為支氣管哮喘。但是當患者詳細地說出具體的表現(xiàn)，胸悶其實是因為咽部分泌物附著讓患者覺得呼吸不暢（詳見《她會是哮喘嗎？》）。

著名的醫(yī)學家奧斯勒在二十世紀初指導他的學生說："知道什么樣的病人有病比知道這個人有什么樣的病要重要得多?！凹词刮覀儞碛兴械脑\斷技術和對疾病的病理生理學有更好的理解，研究表明這仍然是事實。

因此，獲得良好的病史是一個合作的過程。病人在這個過程中所帶來的是獨一無二的：他的生活和疾病的特殊性和個性。醫(yī)生帶來的是知識和理解，這些知識和理解將幫助他整理這個故事，讓醫(yī)生能夠利用它進行診斷。

如果獲得良好的病史對做出準確的診斷如此重要，為什么我們在這方面又為什么做得如此糟糕？我們可以分解以下幾個原因。

首先，醫(yī)生和病人都同意，問診的時間非常有限在其中起著重要作用。美國患者到醫(yī)生辦公室看病的時間平均為二十二分鐘，而中國三甲醫(yī)院的平均時間大概普通門診3-5分鐘，專家門診只有10分鐘。要在如此短的時間里給患者做出診斷，醫(yī)生經(jīng)常依賴幾個高度集中的問題來提取他們認為能幫助他們快速做出診斷的信息。然而，很明顯，這種做法增加了溝通不暢和錯過重要和有用信息的風險。就像許多捷徑 一樣，相比于病人能夠以自己的方式講述他們的故事這樣的就診方式，這種信息捷徑往往要花費更多時間，走更多的彎路。

獲得良好的病史可以使醫(yī)生在不花費更多時間的情況下，減少檢查和轉(zhuǎn)診。此外，病人的滿意度更高，對治療的依從性也更高，癥狀的解決更快，訴訟也更少。舉例，我曾經(jīng)遇到過一個病例，80歲的老年男性有高血壓和糖尿病病史，三天前出現(xiàn)呼吸困難，在急診室拍了胸片提示雙側胸腔積液收到呼吸科。到了呼吸科，我在查房時發(fā)現(xiàn)患者要端坐位呼吸， 且既往患者沒有任何呼吸道疾病史，因此我懷疑是心肌梗塞導致的心功能不全，于是做了相關檢查證實了這一點，于是聯(lián)系心內(nèi)科轉(zhuǎn)診。這就屬于沒有認真詢問病史導致的折騰患者，同時也折騰醫(yī)生的結果。

其次，缺乏培訓也可能導致這一問題。醫(yī)學生們在學校教室里花了兩年時間學習診斷學和內(nèi)外婦兒等學科，老師們通過授課的方式教授他們?nèi)绾巫R別和分類疾病過程，將癥狀與已知的疾病實體相匹配?？墒橇钊诉z憾的是，很少有課程提供關于如何獲得這一重要信息的培訓。絕大多數(shù)的醫(yī)生們的觀點是，這不需要被教育。同時，有不少人可能有一種不言而喻的期望，即我們越來越先進的診斷技術將減少我們對這種個人信息的依賴。

好在，現(xiàn)在有越來越多的專家認識到，這兩種假設都不是真的，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)學院都開設了醫(yī)患溝通的課程。此外，現(xiàn)在的規(guī)培的環(huán)節(jié)，現(xiàn)場有老師觀察學生采集病史的過程，并給予打分，這也就逼迫醫(yī)學生必須熟練掌握病史采集技能，以便 "成為有執(zhí)照的醫(yī)生"。

最后，許多醫(yī)生對有時與疾病有關的情緒感到不舒服。當病人陳述他們的故事時，他們經(jīng)常從醫(yī)生那里尋找線索，了解他們應該提供什么類型的信息。審問的形式告訴病人，他們需要提供的是事實，而且是唯一的事實。然而，疾病往往不僅僅是一系列的癥狀?；颊呱〉慕?jīng)歷經(jīng)常與負面情緒和感受交織在一起，這些情感以醫(yī)生無法想象和預料的方式塑造了病人的經(jīng)歷和對疾病的看法。舉例，具有心臟病或癌癥的家族史的患者有可能想要逃避可能的惡性疾病，從而將較嚴重的癥狀表達成較輕的癥狀。

例如曾有一個50多歲的男性患者，他的父親有心臟病，患者在上坡時有胸痛的感覺，他自己推測可能是他小時候的哮喘病復發(fā)?？墒窍嚓P檢查結果陰性，而轉(zhuǎn)到心內(nèi)科后進行冠脈造影發(fā)現(xiàn)他有兩條堵塞的動脈，將冠脈打通后他的疼痛完全消失了。同樣的病史可能會使另一個人關注一個遠遠超出其實際嚴重程度的癥狀。

患者對于癥狀的社會意義的擔憂也會使診斷變得復雜。比如半年前，我曾接診了一位29歲的小伙子，他來自于山區(qū)，從事售貨員工作，從交談的過程中可以看出他性格內(nèi)向，缺少朋友，也沒有談過戀愛。他是因為發(fā)熱伴呼吸困難來就診的，從影像看是比較典型的耶氏肺孢子菌病，這種病最常見于免疫缺陷癥。結合他的年齡以及既往沒有服用免疫抑制藥物的情況，他最有可能是感染了HIV，也就是我們說的艾滋病。但我比較含蓄地詢問患者是否有不潔性交史或者同性性行為，患者都保持沉默，最后血液化驗證實了我的判斷。

最后，我想說學會傾聽患者給我們講他（她）的故事，對于理解疾病和患者的訴求和愿望非常重要，需要我們用耐心和細心去完善我們的日常工作，解決病患的問題。