|
作 者：闕冬冬，宋旭東 作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（第二臨床醫(yī)學(xué)院） 基金項(xiàng)目： 廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2021A1515012568） 摘 要 房顫的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，與心房的重構(gòu)（包括電學(xué)重構(gòu)、解剖重構(gòu)和自主神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)）密切相關(guān)。房顫可誘導(dǎo)離子通道蛋白表達(dá)和（或）功能異常，進(jìn)而反饋性地促進(jìn)心房功能性折返基質(zhì)的形成，發(fā)生電學(xué)重構(gòu)；循環(huán)往復(fù)的電學(xué)重構(gòu)造成心房基質(zhì)的改變，失活的心房肌細(xì)胞被纖維組織替代，心房逐漸纖維化，出現(xiàn)解剖重構(gòu)；與此同時(shí)，心房廣泛的纖維化進(jìn)一步阻礙電沖動(dòng)的傳導(dǎo)，反過來加重電學(xué)重構(gòu)；自主神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)可通過正向反饋環(huán)機(jī)制促進(jìn)房顫的維持和復(fù)發(fā)。早期治療心房重構(gòu)可延遲甚至預(yù)防房顫的發(fā)生和發(fā)展。 關(guān)鍵詞 電學(xué)重構(gòu)；解剖重構(gòu)；房顫；心房重構(gòu)；自主神經(jīng)系統(tǒng) 引用格式：闕冬冬，宋旭東.心房重構(gòu)在房顫中的作用[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2021，30（6）：404-407.  房顫是臨床上最常見的心律失常，發(fā)生率與患者年齡呈正相關(guān)，但其發(fā)生及維持機(jī)制仍不明確。在20世紀(jì)初，學(xué)者們假設(shè)房顫是由于心房?jī)?nèi)存在多個(gè)異位興奮灶而形成的紊亂心律，或電沖動(dòng)不停移動(dòng)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)而形成的紊亂心律；Scherf等和Prinzmetal等首次在動(dòng)物模型的基礎(chǔ)上提出猜想，認(rèn)為房顫是由局灶激動(dòng)觸發(fā)而在心房形成的顫動(dòng)樣傳導(dǎo)；Moe等通過犬房顫模型提出“多發(fā)子波”理論，后經(jīng)Allessie等通過動(dòng)物模型研究所證實(shí)。1991年，Cox提出主導(dǎo)折返環(huán)并設(shè)計(jì)了房顫的迷宮手術(shù)。自2012年以來，“轉(zhuǎn)子”的消融開啟了基于房顫維持機(jī)制的房顫消融新方法。 1 電學(xué)重構(gòu)和解剖重構(gòu)在房顫中的作用 1.1 電學(xué)重構(gòu)和解剖重構(gòu)的定義及二者關(guān)系  1.2 電學(xué)重構(gòu)促發(fā)房顫的機(jī)制 電學(xué)重構(gòu)通過改變離子通道蛋白的表達(dá)和（或）功能促進(jìn)房顫的發(fā)生。房顫本身或其他快速性心律失常是引起心房電學(xué)重構(gòu)的常見原因。Ca2+內(nèi)流進(jìn)入心房肌細(xì)胞，參與到每個(gè)動(dòng)作電位過程中，快速的心房率可增加胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷并啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，以減少Ca2+內(nèi)流(Ca2+失活和ICaL下調(diào)直接減少了Ca2+內(nèi)流)；內(nèi)向整流鉀電流增強(qiáng)[包括內(nèi)向整流鉀電流（IK1）和乙酰膽堿依賴的鉀電流（IKACh）]可通過縮短動(dòng)作電位時(shí)程(action potentialduration,APD)來降低Ca2+負(fù)荷。APD的縮短增加了房顫的易損性和持續(xù)性，進(jìn)而穩(wěn)定維持心房折返的轉(zhuǎn)子。此外，Ca2+水平的變化可加劇舒張期Ca2+的釋放以及異位電活動(dòng)。同步電復(fù)律后房顫的早期復(fù)發(fā)、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的耐藥性，以及陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫的進(jìn)展等一系列重要的臨床現(xiàn)象，均與心房的電學(xué)重構(gòu)有關(guān)。 1.3 解剖重構(gòu)促發(fā)房顫的機(jī)制 心房解剖重構(gòu)尤其是心房纖維化，是房顫的重要機(jī)制。反應(yīng)性間質(zhì)纖維化分隔肌束，而修復(fù)性纖維化取代死亡的心肌細(xì)胞，從而干擾電的連續(xù)性傳導(dǎo)并減慢傳導(dǎo)。成纖維細(xì)胞可以與心肌細(xì)胞形成電偶聯(lián)，當(dāng)其數(shù)量增加時(shí)，可促進(jìn)折返形成和（或）異位電活動(dòng)。房顫本身可促進(jìn)心房解剖重構(gòu)，并形成正向反饋，使房顫從陣發(fā)性演變?yōu)橛谰眯浴３衫w維細(xì)胞和心肌細(xì)胞之間的電交互作用可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而成纖維細(xì)胞離子通道在電交互過程中起著重要作用，有望成為治療房顫的新靶點(diǎn)。 2 自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫中的作用 自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫的發(fā)生中也起著至關(guān)重要的作用。迷走神經(jīng)張力的增大將增大IKACh，從而縮短APD、穩(wěn)定折返相關(guān)的轉(zhuǎn)子。β腎上腺素受體激動(dòng)可通過強(qiáng)化RyR2受體磷酸化來增加舒張期Ca2+流失，促進(jìn)延遲后除極相關(guān)的異位激動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫患者及心動(dòng)過速電學(xué)重構(gòu)的犬類動(dòng)物模型中，心房交感神經(jīng)的分布明顯增加。自主神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)通過正向反饋環(huán)機(jī)制促進(jìn)房顫的維持和復(fù)發(fā)。在特定的房顫人群中，通過抑制自主神經(jīng)信號(hào)可以提高肺靜脈隔離的效果；在房顫動(dòng)物模型中，隨著自主神經(jīng)分布的不同，模型特異性的自主神經(jīng)節(jié)消融效應(yīng)也不盡相同。 3 心房重構(gòu)與房顫的治療 心房重構(gòu)的預(yù)防即所謂的“上游治療”，可以抑制房顫基質(zhì)的進(jìn)展和演變。在房顫動(dòng)物模型中，目前臨床上可用的藥物，如他汀類藥物、ω-3脂肪酸、腎素血管緊張素醛固酮受體拮抗劑，能夠抑制心房的電學(xué)重構(gòu)和解剖重構(gòu)。早期應(yīng)用此類藥物可預(yù)防房顫的發(fā)生，但是仍缺少前瞻性隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)的支持。我們對(duì)房顫的早期演變過程尚未充分了解，而這一過程可能與臨床常見的晚期重構(gòu)方式有所不同。對(duì)房顫晚期患者藥物治療無效，可能提示了晚期心房重構(gòu)的不可逆性。通過增加心律失常的易損性和持續(xù)性，打破誘導(dǎo)房顫的正向反饋環(huán)，可以阻斷其向晚期進(jìn)展。 相 關(guān) 論 文 集 錦 【專題筆談：房顫的機(jī)制與診斷難點(diǎn)】無癥狀性房顫心電圖篩查與診斷的研究進(jìn)展 【專題筆談：房顫的機(jī)制與診斷難點(diǎn)】房顫觸發(fā)機(jī)制研究新進(jìn)展 【專題筆談：房顫的機(jī)制與診斷難點(diǎn)】P波指數(shù)對(duì)房顫相關(guān)缺血性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值 |
|
|
