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【一般資料】 男性，82歲，離休干部 【主訴】 反復(fù)咳嗽、咳痰10余年,活動(dòng)后胸悶、氣促5年,再發(fā)2天入院 【現(xiàn)病史】 患者自訴10余年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,咳嗽多呈陣發(fā)性,以白色粘液痰為主,每日晨起時(shí)咳嗽較明顯,痰量較多,每于冬春季節(jié)交替及天氣變化時(shí)咳嗽、咳痰明顯加劇,每年咳嗽、咳痰持續(xù)3個(gè)月以上,天氣變暖時(shí)咳嗽、咳痰癥狀有所緩解。近5年來(lái)無(wú)明顯誘因下逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促,季節(jié)交替時(shí)癥狀明顯加重,曾診斷為;慢性阻塞性肺病,經(jīng)正規(guī)抗炎、止咳、平喘、化痰等(具體用藥不詳)冶療后均能好轉(zhuǎn),,平時(shí)一般情況尚可。2天前患者受諒感咳嗽癥狀較平時(shí)明顯加重,伴咳嗽,咳白色粘痰,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，今未求進(jìn)一步治療就診于我院。起病來(lái)，精神飲食睡眠一般，二便正常。 【既往史】 既往有冠心病病史，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片100mg，一天一次，阿托伐他汀20mg，一天一次，有慢阻肺病史多年，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期吸入信必可都保。 【個(gè)人史】 無(wú)家族遺傳性疾病史，兄弟姐妹父母健康，無(wú)疫區(qū)接觸史。 【查體】 T:36.5℃，P:103次/分，R:22次/分，BP:123/70mmHg。神志清楚，急性病面容，呼吸急促，口唇輕度紫紺、頸靜脈充盈、呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語(yǔ)額減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低可聞及少許哮鳴音及痰鳴音，心率103次/分，律齊，各雅膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢未見(jiàn)水腫。 【輔助檢查】 CT提示慢支肺氣腫改變。 【初步診斷】 1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 【診斷依據(jù)】 患者老年男性因反復(fù)咳嗽、咳痰10余年,活動(dòng)后胸悶、氣促5年,再發(fā)2天入院，既往有冠心病病史，查體桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)語(yǔ)額減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低可聞及少許哮鳴音及痰鳴音。CT提示慢支肺氣腫改變。 【鑒別診斷】 ①支氣管哮喘多于年幼時(shí)起病，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)，以發(fā)作性喘息癥狀為主，夜間或清晨癥狀較重常有家庭或個(gè)人過(guò)敏性疾病史。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別。必要時(shí)行肺功能檢查可確診。該患者胸悶、氣促為長(zhǎng)期存在而非發(fā)作性，不符。 ②急性左心衰多有心臟基礎(chǔ)病史，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病等，表現(xiàn)為突發(fā)的胸悶氣促或活動(dòng)后氣促、呼吸困難，典型癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，BNP及心臟彩超等檢查可鑒別，該患者病程中無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，不符。 【診治經(jīng)過(guò)】 入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比:82.5%，BNP：264.8pg/m;電解質(zhì)+肝腎功能:鉀3.60mmol/L;鈉102.5mmol/L;鈣:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:10U/L:谷草轉(zhuǎn)氨酶21U/L，總蛋白:55.6g/L↓,白蛋白:32.6g/L↓,球蛋白:23g/L;總膽紅素:6.7umol/L,直接膽紅素:2.1umol/L，間接膽紅素:4.6umol/L:肌酐:137umo/L↑:尿素氮:7.10mmo1/L;痰痰培養(yǎng)：普通培養(yǎng)兩天，生長(zhǎng)中等量正常菌群，數(shù)個(gè)念珠菌。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞:8.36x109/L紅細(xì)胞:4.47x1012/兒血紅蛋白:139g//個(gè)血小板:210x10~9/1中性粒細(xì)胞百分比86.7%↑;電解質(zhì)+肝腎功能:鉀:3.20mmol/L↓;鈉143.1氯:100.9mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:11U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶:23U/L,肌酐:117umol/L尿素氮：7.68umol/L，胸部cT提示慢支肺氣腫改變。予以了頭孢噻肟抗咸染，治療后效果不佳，改用哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星抗炎,甲強(qiáng)龍平喘，(布地奈德+特布他林)霧化化痰，吸氧及相關(guān)對(duì)癥支持治療，冠心病的治療與既往無(wú)特殊變化。 【診斷結(jié)果】 1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 【分析總結(jié)】 慢性阻塞性肺病急性加重期的治療原則為低流量的吸氧，使用支氣管擴(kuò)張劑，聯(lián)合抗生素的使用，如果喘息較嚴(yán)重可以短期使用糖皮質(zhì)激素平喘，對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重的呼吸衰竭患者，可能會(huì)應(yīng)用呼吸機(jī)（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或有創(chuàng)呼吸機(jī)）來(lái)改善肺通氣和換氣功能。本病可能會(huì)引起慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。該患者于加重2天時(shí)入院，入院較及時(shí)，病情較輕，經(jīng)過(guò)治療后病情平穩(wěn)，囑出院后長(zhǎng)期家庭氧療，注意保暖。 
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來(lái)自： 子孫滿堂康復(fù)師 > 《肺炎》
