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眾所周知，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。┑乃幬镏委熓秦灤┕谛牟』颊咭患?jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要治療措施。而當(dāng)冠心病患者合并其他疾病時(shí)，藥物的選擇和調(diào)整則成為了臨床面臨的重難點(diǎn)。
肝臟生理功能復(fù)雜，目前尚無用于評(píng)價(jià)肝臟消除藥物能力并作為藥物劑量調(diào)整依據(jù)的內(nèi)源性指標(biāo)。因此，合并肝功能異常的冠心病患者用藥時(shí)更需謹(jǐn)慎，必要時(shí)通過調(diào)整藥物劑量或更換藥物以確保療效和安全性。
那么，冠心病合并肝功能不全具體該如何用藥呢？接下來，筆者將結(jié)合一例臨床案例進(jìn)行總結(jié)。
一、病例資料
患者男，49歲，2021年8月因“氣促2 年，伴胸痛5天，加重24小時(shí)”于我院心血管內(nèi)科行前降支經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）。
術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、貝那普利片、美托洛爾緩釋片等藥物。9月患者因胃腸道出血、肝功能異常先后就診于我院心內(nèi)科和外院，外院更換抗血小板藥物為氫氯吡格雷片 吲哚布芬，同時(shí)調(diào)整阿托伐他汀鈣片為依折麥布調(diào)脂治療，肝功能仍異常。
臨床藥師會(huì)診后，根據(jù)患者臨床癥狀和服藥先后順序、停藥后肝功能好轉(zhuǎn)等情況分析，考慮患者肝功能異常與阿托伐他汀鈣片相關(guān)性較大。
■ 輔助檢查：
二、肝功能的評(píng)價(jià)
■ 1、評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)[1]
其余肝功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)還有總膽汁酸（TBA）、總蛋白（TBA）等，在以上指標(biāo)中需要重點(diǎn)關(guān)注ALP和ASP的比值，當(dāng)ALP/ASP＞1時(shí)，提示急性肝炎和慢性肝炎輕型，當(dāng)ALP/ASP＜1時(shí)，提示肝硬化、重癥肝炎、酒精性肝病、心肌梗死，以及聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等藥物的影響。
尤其是在冠心病合并肝功能不全時(shí)，需要區(qū)分肝酶的升高是冠心病疾病導(dǎo)致還是治療藥物引起。上述病例中患者雖為急性非ST段抬高型心肌梗死，ALP升高幅度較ASP，且持續(xù)時(shí)間久，考慮為藥物性肝功能不全，而非疾病導(dǎo)致。
■ 2、肝功能Child-Pugh分級(jí)
備注：（總分）A級(jí)≤6分，B級(jí)7-9分，C級(jí)≥10分
上述病例中，患者肝功能得分6分（無肝性腦病、無腹水、總膽紅素6.3μmol/L、血清白蛋白34.6g/L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)0秒），分級(jí)為A級(jí)，為輕度肝功能損害。
三、冠心病合并肝功能不全時(shí)
藥物的合理使用
■ 1、他汀類藥物對(duì)肝功能的影響
他汀類藥物致肝酶水平升高的機(jī)制仍不清楚，其誘導(dǎo)的肝酶異常呈劑量依賴性，絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高在3×ULN以內(nèi)，僅1%-3%的患者升高水平超過3×ULN。多數(shù)為單純的無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后肝酶水平可下降。他汀類藥物相關(guān)的肝衰竭非常罕見，發(fā)生率約為1例/百萬人年[1]。
有研究顯示，不同性質(zhì)的他汀對(duì)肝功能的影響不同，其中水溶性他汀如普伐他汀、瑞舒伐他汀引起肝功能異常的發(fā)生率較脂溶性他汀如阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等低[2]。
也有臨床研究證實(shí)辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀致患者肝損傷的發(fā)生率均與劑量呈正相關(guān)[3]，親水性他汀肝損害與劑量的關(guān)系不明顯。
因此在上述病例中，患者雖為輕度肝功能損害，但在服用阿托伐他汀出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高＞3×ULN，臨床藥師在會(huì)診后建議待患者肝功能恢復(fù)正常后重新啟動(dòng)他汀治療，給予低劑量水溶性瑞舒伐他汀，并建議在服用期間密切監(jiān)測(cè)肝功能，最初可每周監(jiān)測(cè)一次，若無異常，一個(gè)月后可每4~8周監(jiān)測(cè)一次。
■ 2、其他冠心病常用藥物對(duì)肝功能異?；颊叩挠绊?sup>[1,4-6]
參考文獻(xiàn)：
[1]冠心病合理用藥指南(第2版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2018,10(06):1-130.
[2]邸鈺蓉,馮英娜,楊大鴻,侯玉立.不同他汀類藥物對(duì)肝功能影響的網(wǎng)狀Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(18):2331-2341.
[3]Russo MW,Jacobson IM.How to use statins in patients with chronic liver diseas.Cleve Clin J Mde,2004,71:58-62.
[4]貝那普利藥品說明書.
[5]依那普利藥品說明書.
[6]培哚普利藥品說明書.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
本文作者：冉莎莎
本文審核：趙潔慧
責(zé)任編輯：袁雪晴 章麗
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