對(duì)PE患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層是臨床診療的重要內(nèi)容，可以顯著改善預(yù)后。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、sPESI評(píng)分、右心功能和心臟標(biāo)志物是最常用于預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案。

我國的PE相關(guān)診療指南早已接受并引用ESC/ERS指南以指導(dǎo)臨床診療，并付諸臨床實(shí)踐。本研究發(fā)現(xiàn)，PE患者住院期間全因死亡率和PE相關(guān)死亡率均呈下降趨勢(shì)，為支持危險(xiǎn)分層指導(dǎo)的臨床診療提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

診療規(guī)范性影響患者預(yù)后

應(yīng)用更加準(zhǔn)確的診斷手段可能也是促使死亡率下降的重要原因。2009—2015年，計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（CTPA）已在我國廣泛用于臨床PE診斷，使用率超過80%，使更多病情較輕患者被檢出。

國際多中心注冊(cè)登記RIETE研究顯示，在歐洲，CTPA的使用率從2002年的46.5%上升至2018年的91.7%，與我國同期數(shù)據(jù)接近。在我國，超聲心動(dòng)使用率僅次于CTPA。V/Q顯像也是確診PE的常用手段，特別是在懷孕婦女、對(duì)造影劑過敏或腎功能不全患者中應(yīng)用較多。

藥物治療方案的演變也是影響臨床結(jié)局的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，我國初始抗凝治療率逐年上升，同時(shí)初始溶栓治療率逐年下降。

2008年，ESC指南不再推薦初始溶栓治療用于非高危PE患者。國內(nèi)指南采納了同樣的意見，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。溶栓治療在中危患者中可避免血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)生，但同時(shí)增加大出血和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

溶栓治療可以降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的住院期間死亡率，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，溶栓治療反而增加其死亡率。

可見，對(duì)于不同危險(xiǎn)分層的PE患者應(yīng)采取不同的治療方案，尤其是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)該慎重選擇溶栓治療。

此外，隨著近年來直接口服抗凝藥的推廣應(yīng)用，抗凝治療的方案也隨之變化。在本研究中，低分子肝素和華法林依然是最常用的抗凝藥物。低分子肝素、普通肝素和華法林的使用率均呈下降趨勢(shì)，而直接口服抗凝劑（DOACs）的使用率呈上升趨勢(shì)，這可能與DOACs可降低中低?；颊呒膊?fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

諸多因素與急性PE預(yù)后和轉(zhuǎn)歸相關(guān)，包括年齡、制動(dòng)、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度等。本研究發(fā)現(xiàn)，與PE患者住院期間全因死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、腫瘤、心血管和呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全等，與既往研究基本一致。

CURES是一項(xiàng)持續(xù)進(jìn)行的注冊(cè)登記研究，今后研究團(tuán)隊(duì)還將針對(duì)不同危險(xiǎn)分層患者的長期預(yù)后做進(jìn)一步分析，并計(jì)劃與更多國家合作，比較國內(nèi)外PE診治現(xiàn)狀，評(píng)估PE的全球疾病負(fù)擔(dān)，希望可提出適用于亞洲國家的PE規(guī)范診治指導(dǎo)意見。