1.兒科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《臨床藥理學(xué)分冊》

        2.《中國國家處方集.兒科分冊》

        3.本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》第一至八輯的相關(guān)內(nèi)容、

嚴正聲明：

1.因獲取資料有限，臨床工作經(jīng)驗有限，且兒童體質(zhì)個體差異性很大，因此此講解僅供兒科專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者臨床參考，不能作為任何依據(jù)使用。本人不承擔(dān)由此可能引起的一切法律責(zé)任。

2.本公眾號發(fā)表文章旨在與大家一起交流、溝通、學(xué)習(xí)，如對文章內(nèi)容有異議、建議或涉及到侵權(quán)等法律問題，請及時在下方留言告知，或發(fā)送email至zhangxk1979@126.com聯(lián)系。

一、治療

（一）對因治療

?  當(dāng)確診為食物過敏或由食物誘發(fā)的其他過敏性疾病，應(yīng)嚴格回避過敏食物；同時，醫(yī)生及營養(yǎng)師應(yīng)在飲食回避過程中密切隨訪、及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和補充微量營養(yǎng)素，以維持患兒正常生長發(fā)育。

?  牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)合理選擇替代食品。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親回避牛奶及其制品，并補充鈣劑(800～1000mg／d)；當(dāng)母親飲食回避后癥狀不緩解且伴有生長障礙時，可選用氨基酸配方粉喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇深度水解或氨基酸配方。2歲以上仍對牛奶蛋白過敏者，建議回避牛奶蛋白及其制品，均衡膳食；

?  嗜酸粒細胞性食管炎應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下選用深度水解或氨基酸配方

?  仔細閱讀標簽，避免無意攝入。

?  采用恰當(dāng)方法避免接觸已明確的吸入過敏原是治療氣道過敏性疾病的有效措施(參考下表)：

兒童過敏性疾病吸入過敏原控制策略：

牛奶蛋白過敏營養(yǎng)管理流程圖：

（二）特異性免疫療法：目前僅有《兒童 氣 道 過 敏性 疾 病 螨 特異 性 免 疫 治療 專 家 共 識》公開發(fā)表，其要點如下：

1. 螨 AIT 的適應(yīng) 證：

2  （1 ）輕- 中度 哮 喘 患 兒，變應(yīng) 原檢測證實螨是其 唯 一（或 2 、3 種 變 應(yīng) 原中 主 要 ）的 變應(yīng)原，且無法 完 全 避 免接 觸。

2  （2 ）中- 重度 持 續(xù) 性 鼻炎 患兒，變應(yīng)原檢測 證 實螨 是 其 唯 一（或 2 、3 種 變 應(yīng) 原中 主要）的變應(yīng) 原，且 無法 完 全 避 免接 觸。

2  （3 ）輕- 中度 哮 喘合并鼻炎（和 ／ 或過敏性結(jié) 膜 炎 ）患 兒，變應(yīng) 原 檢 測 證實螨是其唯一（或 2 、3 種變應(yīng)原中主要）的 變 應(yīng)原，且 無 法完全避免接觸。

2  （4 ）輕- 中度哮喘 合 并 濕 疹患 兒，變 應(yīng) 原檢測證實螨是其唯 一 （或 2 、3 種 變 應(yīng) 原中 主 要 ）的 變應(yīng)原，且無法完全避免接觸。

2.螨 AIT 的禁忌證

2  （1 ）嚴重的或未控制的哮 喘 ［1 秒 用 力 呼氣 容 積 （FEV1 ）＜ 70 ％預(yù)計值］；

2  （2 ）應(yīng)用第 4 或 5 級哮喘控 制 治療 方 案仍不能控制癥狀 或 肺功 能 持 續(xù) 減低 者；

2  （3 ）免 疫 治療 期間連續(xù) 2 次發(fā)生不 明 原 因 嚴重 過 敏 反 應(yīng)者；

2  （4 ）正 在 使用β 受體阻滯劑或血管緊 張 素轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制劑 （ACEI ）治療者；

2  （5 ）患有嚴 重 的心 腦 血 管 疾病、免 疫 性 疾 ?。ò?nbsp;括自身免疫性疾病和免疫缺陷性 疾 ?。?nbsp;性 病、慢 性 感染性疾病者；

2  （6 ）患者有嚴重的心理疾病、缺 乏 依從 性 或 無法理解治療的風(fēng)險和局限性。

3.特異性免疫治療不良反應(yīng)分級及處理

?  皮下注射：

注：兒童腎上腺素劑量按 0 . 01 mg ／ kg 計算；甲潑尼龍按 2 mg ／ kg 計算；苯海拉明按 1 . 25 mg ／ kg 計算，但 總 量 不 得超 過 成 人 劑量。

?  舌下含服：

注：：SLIT ：舌下含服特異性免疫治療；a未知的嚴重程度：由于不良反應(yīng)發(fā)生而停止 SLIT ，但無醫(yī)患人員或目擊者描述和報道的不良反應(yīng)類型

（三）、藥物對癥治療（抗過敏藥的應(yīng)用）

?    一、抗組胺藥

消化道過敏癥狀一般不建議使用抗組胺藥。兒童應(yīng)用抗組胺藥需注意年齡限制，按照藥品說明書應(yīng)用。

兒童部分過敏性疾病常用藥物選擇：

?    1.組胺：

• 細胞內(nèi)組氨酸脫羧基后生成

• 以結(jié)合形式存在于肥大細胞和嗜堿性粒細胞內(nèi)

• 具有多種生理病理作用：①擴張毛細血管并增加其通透性；②降低血壓；③使支氣管、胃腸道平滑肌痙攣；④促進胃酸分泌

• 為I型變態(tài)反應(yīng)的主要生物活性物質(zhì)

?    2.H1受體拮抗劑：

?    H1受體主要分布于血管內(nèi)皮、氣道平滑肌等。

?    作用：抗過敏；抑制炎癥反應(yīng)；舒張支氣管、胃腸道平滑肌。

?    常用藥物

?     

?    2.H2受體拮抗劑

?    H2受體主要分布在粘膜、上皮和平滑肌等多種細胞。該類藥物可以選擇性的阻斷胃壁細胞膜上的H2受體，使胃酸減少，常用藥物有西咪替丁、雷尼替寧、法莫替丁等，更廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病，具體使用方法及注意事項可參考本公眾號小編語音講解的《兒科消化系統(tǒng)疾病常用藥物使用指南及注意事項》。

?     

?    二、過敏反應(yīng)介質(zhì)阻釋劑

?    代表藥物有色甘酸鈉、孟魯司特、酮替芬等。具體用法及注意事項如下表。

?    注：

2  肥大細胞膜穩(wěn)定劑：為治療過敏性鼻炎的二線治療藥物，也可在致敏花粉播散前2周開始作為預(yù)防用藥。

2  白三烯受體拮抗劑：為兒童哮喘和過敏性鼻炎治療的一線用藥。

三、其他抗變態(tài)反應(yīng)藥物

?    1.鈣鹽

?    增加毛細血管致密性，降低其通透性，減少滲出。

?    輔助治療用于蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、血清病、血管神經(jīng)性水腫等

?    常用藥物：葡萄糖酸鈣、碳酸鈣等。其中葡萄糖酸鈣鈣含量為9%，口服液為10%濃度。碳酸鈣鈣含量為40% 。

?    2.糖皮質(zhì)激素：可以降低毛細血管和細胞膜的通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，減少組胺、5-HT、緩激肽，減少炎性滲出，還具有免疫抑制、抗毒、抗休克等藥理作用，可用于蕁麻疹、藥物或過敏性皮炎、哮喘等。具體請參考本公眾號小編語音講解的《糖皮質(zhì)激素在兒科的使用指南及注意事項》。建議：

2  全身使用糖皮質(zhì)激素：對于嚴重過敏者，如嚴重喘息發(fā)作、喉頭水腫、血管性水腫及全身過敏反應(yīng)可短期。

2  口服糖皮質(zhì)激素：對嗜酸粒細胞性胃腸炎治療有效；嗜酸粒細胞性食管炎亦可采用局部糖皮質(zhì)激素治療，無效時可全身應(yīng)用；而其他消化道過敏癥不使用激素治療。

2  外用糖皮質(zhì)激素：是目前特應(yīng)性皮炎治療的一線用藥，根據(jù)皮損嚴重程度、皮損部位等因素合理選擇不同濃度的糖皮質(zhì)激素治療。

2  吸入糖皮質(zhì)激素：是哮喘長期控制治療的優(yōu)選藥物，喘息急性發(fā)作時高劑量吸入糖皮質(zhì)激素有助于癥狀的緩解，并可減少全身糖皮質(zhì)激素的使用強度。

2  鼻用糖皮質(zhì)激素：對過敏性鼻炎的所有癥狀均有顯著改善作用，但起效時間較緩慢；對于哮喘伴過敏性鼻炎患兒可同時局部吸入和鼻用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)各自癥狀緩解的情況分別降階梯減少藥物使用強度，目的是通過同時控制上下氣道炎癥而減少激素的總體用量。

?    3.腎上腺素：嚴重過敏反應(yīng)的一線治療藥物。大腿外側(cè)肌肉注射1:1000腎上腺素，用量一般如下表：

?    4. 抗IgE抗體：用于6歲以上經(jīng)吸入激素合并長效β2腎上腺素受體激動劑治療控制不佳的中重度過敏性哮喘患兒。

二、預(yù)防

（一）.環(huán)境控制

應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過敏原。

（二）、營養(yǎng)策略

?  預(yù)防過敏性疾病的營養(yǎng)策略主要針對過敏性疾病高風(fēng)險人群。

2  喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)至少4～6月齡；有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方。

2  固體食物引入：4～6月齡后常規(guī)引入固體食物，不晚于1歲；每次只引入一種新食物且持續(xù)3—5d或5d以上；食物多樣化，保持日常攝入以維持其耐受性。

2  其他：添加益生菌僅用于預(yù)防濕疹；不能母乳喂養(yǎng)者建議添加含有益生元的配方粉；不建議采用其他免疫調(diào)節(jié)性營養(yǎng)食物(如維生素D)預(yù)防過敏性疾病。

?  食物過敏相關(guān)笑話逗疾病患兒食物再引入和輔食添加建議：

1．家庭再引入食物適應(yīng)證：輕度癥狀者；過去6個月無過敏反應(yīng)者；SPT顯著降低(IgE介導(dǎo))者。

2．醫(yī)院內(nèi)再引入食物適應(yīng)證：中重度過敏反應(yīng)者(包括FPIES)；微量食物暴露出現(xiàn)嚴重反應(yīng)者；常規(guī)哮喘預(yù)防性治療者；多種過敏原過敏或過敏累及多個器官者；患兒父母無法理解激發(fā)試驗方案者。

3．家庭食物重新引入，以牛奶蛋白為例：患兒12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白，每6～12個月評估一次(如果是IgE介導(dǎo)的，重測SPT)，從引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白開始，采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。

2  第一步：少許每塊牛奶蛋白<1g的餅干，逐漸增加至整塊餅干超過5周；

2  第二步：其他含牛奶蛋白的烘烤產(chǎn)品，如餅干、蛋糕、華夫餅、蘇格蘭餅、黃油、人造奶油、調(diào)味的奶酪粉等。

2  第三步：含熟奶酪或加熱的全奶成分，如奶油凍、芝士醬、披薩、大米布丁、巧克力、巧克力包被的食品、發(fā)酵甜品、酸奶等。

2  第四步：鮮奶制品。

2  如果出現(xiàn)過敏再返回上一步。

4．輔食添加：食物過敏的患兒添加輔食可先加含鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類食物、雞蛋、海產(chǎn)品。如果同時需要進行從AAF到eHF轉(zhuǎn)換時，則暫停添加新輔食，先進行轉(zhuǎn)換。對于非IgE介導(dǎo)的過敏患兒鼓勵盡量嘗試多種食物。