各位病友們應(yīng)該都知道，癌癥可以被分為I期、II期、III期和IV期，對(duì)應(yīng)著疾病的不同階段，而對(duì)于非小細(xì)胞肺癌來說，I期和II期就是大家常說的“早期”，大多數(shù)患者都有接受手術(shù)、實(shí)現(xiàn)根治的機(jī)會(huì)，而IV期就是存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、不容樂觀的“晚期”了。

那III期肺癌患者呢？醫(yī)學(xué)上對(duì)這部分夾在早期和晚期中間的患者，有一個(gè)專門的定義——“局部晚期”。而事實(shí)上，III期患者可能是情況最復(fù)雜的一類肺癌患者，原發(fā)腫瘤可大可小、侵犯的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差別也可能很大，病情的兇險(xiǎn)程度和治療方案，自然也會(huì)不一樣。

所以III期患者的診斷和治療，長(zhǎng)期以來也是臨床上的疑難點(diǎn)，患者需要解惑，醫(yī)生也需要權(quán)威指引。就在2021年12月底，大名鼎鼎的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）專門發(fā)布了《III期非小細(xì)胞肺癌管理指南》，我們就來看看權(quán)威指南是如何推薦的吧。

ASCO指南的推薦意見，大致可以分為以下四部分：

1. 如何對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分期

2. 哪些患者適合手術(shù)

3. 手術(shù)前的新輔助治療、手術(shù)后的輔助治療該怎么做

4. 不可手術(shù)切除的患者該如何治療

先說第一部分，即診斷和分期，具體推薦意見如下：

推薦意見1.1 對(duì)疑似III期NSCLC患者，至少需要結(jié)合病史、查體和胸腹部CT掃描，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

推薦意見1.2 對(duì)CT發(fā)現(xiàn)的疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，需要用活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查以確認(rèn)。

推薦意見1.3 在進(jìn)行CT掃描后，應(yīng)進(jìn)行PET-CT檢查和腦部影像學(xué)檢查。

這三條推薦意見都很好理解，如果患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那么無論原發(fā)腫瘤多大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有哪些，都要被劃入IV期，所以疑似III期患者需要完善檢查，明確是否有轉(zhuǎn)移灶，而由于NSCLC的腦轉(zhuǎn)移非常多見，腦部影像學(xué)檢查也是必須的。

推薦意見1.4 對(duì)需進(jìn)行淋巴結(jié)病理檢查的患者，應(yīng)首先選擇內(nèi)鏡技術(shù)檢查。

推薦意見1.5 對(duì)需進(jìn)行淋巴結(jié)病理檢查，但無法進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估或結(jié)果不確切的患者，應(yīng)通過手術(shù)方式確定縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

推薦意見1.6 對(duì)疑似或確診III期NSCLC的患者，應(yīng)在啟動(dòng)任何治療前，進(jìn)行多學(xué)科討論。

1.4和1.5兩條推薦主要圍繞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)橐恍㊣II期患者可能原發(fā)腫瘤不大，縱隔淋巴結(jié)卻轉(zhuǎn)移嚴(yán)重，如果是手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)就太晚了，需要盡早確認(rèn)；而由于III期肺癌的治療，可能需要外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等多個(gè)科室參與，及早進(jìn)行多學(xué)科討論有利于后面的合作。

第二部分即手術(shù)治療，推薦意見如下：

推薦意見2.1 對(duì)分期結(jié)果為IIIA（N2）的患者，在滿足以下條件時(shí)，可考慮先誘導(dǎo)治療、后手術(shù)切除的方案：

（1）有可能完全切除腫瘤和受累淋巴結(jié)；

（2）經(jīng)多學(xué)科討論，確認(rèn)N3淋巴結(jié)未受累；

（3）圍術(shù)期（90天內(nèi)）死亡率預(yù)期低于5%

推薦意見2.1針對(duì)的IIIA期，尤其是淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移的IIIA-N2患者，可能是所有肺癌患者中情況最復(fù)雜，治療方案爭(zhēng)議最大的一類患者，是否有手術(shù)切除的可能性，一方面要看患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，一方面也要看就診醫(yī)院醫(yī)生的評(píng)估和選擇，所以ASCO指南才規(guī)定了幾條標(biāo)準(zhǔn)以供參考，評(píng)估手術(shù)是否能夠獲益。如果患者確實(shí)無法手術(shù)，也可以按照不可手術(shù)患者的治療方案，以放化療結(jié)合的方式進(jìn)行治療。

推薦意見2.2 對(duì)經(jīng)選擇的，TNM分期為T4N0的患者，如果多學(xué)科討論認(rèn)為手術(shù)切除在外科和醫(yī)學(xué)上可行，也可進(jìn)行手術(shù)。

T4N0患者雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)腫瘤大小可能超過7厘米，或是侵犯了大血管、氣管乃至心臟等要害部位，因此能否手術(shù)也需要外科醫(yī)生進(jìn)行一番充分的評(píng)估。

第三部分輔助和新輔助治療，對(duì)應(yīng)ASCO指南的推薦部分3和4，整理如下：

推薦意見3.1 對(duì)推薦意見2.1中評(píng)估可手術(shù)的患者（即IIIA期患者），應(yīng)采用系統(tǒng)性治療方案，作為手術(shù)前的新輔助治療。

推薦意見3.2 對(duì)可手術(shù)的N2患者，應(yīng)進(jìn)行新輔助化療或放化療。

推薦意見3.3 對(duì)腫瘤位于肺上溝的患者，應(yīng)進(jìn)行新輔助放化療。

推薦意見4.1 對(duì)未接受新輔助治療的可手術(shù)III期患者，應(yīng)以含鉑化療作為術(shù)后輔助治療。

新輔助治療和輔助化療，都已經(jīng)被許多臨床研究證實(shí)能夠改善患者的生存，但并非所有III期患者都會(huì)接受新輔助治療，國(guó)內(nèi)指南的推薦相比ASCO指南稍顯保守，而輔助化療的價(jià)值則是得到公認(rèn)的。

推薦意見4.2 對(duì)檢出EGFR基因19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子L858R突變的患者，可在含鉑輔助化療后，使用奧希替尼繼續(xù)進(jìn)行輔助治療。

推薦意見4.2主要針對(duì)EGFR突變患者，基于奧希替尼在ADAURA研究中，使患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降83%的優(yōu)異表現(xiàn)，這一推薦也是必然的，不過在國(guó)內(nèi)臨床治療中，往往推薦患者省略輔助化療，在手術(shù)后直接使用奧希替尼，同樣能取得非常好的療效。

推薦意見4.3 對(duì)存在縱隔N2淋巴結(jié)受累，但無包膜外軟組織受累，且接受過新輔助治療或含鉑輔助化療的患者，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行放療。

ASCO指南的第四部分，則是針對(duì)不可切除的III期患者，一般分期在IIIB和IIIC期的患者，以及一部分IIIA期患者屬于不可手術(shù)切除的人群，具體推薦意見如下：

推薦意見5.1 對(duì)不可手術(shù)切除，但身體狀況評(píng)分較好的III期患者，應(yīng)優(yōu)先考慮同步放化療而非序貫放化療。

本世紀(jì)初的一系列研究都顯示，對(duì)能夠耐受治療的患者，同步放化療的療效比化療和放療分開進(jìn)行，即序貫放化療要更好，患者的5年生存率也有接近20%，但并不是所有患者都能做同步放化療，需要在手術(shù)前進(jìn)行充分的多學(xué)科評(píng)估。

推薦意見5.2 在進(jìn)行根治性同步放化療時(shí)，采用的化療方案應(yīng)為含鉑雙藥化療，優(yōu)選方案為：順鉑+依托泊苷、卡鉑+紫杉醇、順鉑+培美曲塞（僅限非腺癌患者）、順鉑+長(zhǎng)春瑞濱，對(duì)不能耐受順鉑治療或有禁忌證的患者，也可以用卡鉑替代順鉑。

推薦意見5.3 對(duì)不能耐受同步放化療，但可以進(jìn)行化療的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇序貫放化療而非單純放療。

推薦意見5.4 對(duì)接受同步放化療的患者，放療總劑量應(yīng)為60Gy。

推薦意見5.5 對(duì)部分經(jīng)選擇的患者，放療總劑量也可在60-70Gy，需注意放療對(duì)心、肺和食管的損傷。

推薦意見5.6 對(duì)僅接受根治性放療、未行化療的患者，可以在標(biāo)準(zhǔn)放療劑量分割的基礎(chǔ)上進(jìn)行劑量提升，從每次2.15Gy提升到4Gy。

上述5條推薦意見都是具體治療方案的推薦，并且強(qiáng)調(diào)了同步放化療>序貫放化療。

推薦意見5.7 對(duì)接受根治性放化療，且初始治療期間疾病未進(jìn)展的患者，應(yīng)使用度伐利尤單抗作為鞏固治療，最多用藥12個(gè)月（無需評(píng)估驅(qū)動(dòng)基因或PD-L1表達(dá)）。

度伐利尤單抗“免疫鞏固治療”，也是不可手術(shù)的III期肺癌中大名鼎鼎的治療模式，最新數(shù)據(jù)顯示采用這一方案后，患者的5年生存率為42.9%，比不接受免疫治療的患者高近10%（33.4%）。而在國(guó)產(chǎn)免疫治療藥物中，新近獲批的PD-L1抑制劑舒格利單抗也取得了免疫鞏固治療臨床試驗(yàn)的成功，病友們也可以選擇這款已有確實(shí)療效證據(jù)的藥物。

ASCO權(quán)威指南對(duì)III期NSCLC的診斷和治療推薦就是這樣，不知道各位讀者看完有沒有解惑呢？如果還有什么問題，也歡迎在病友群中提出，我們會(huì)盡心解答！