簡單的十問十答

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品的可及性并吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）制訂了中國常見癌癥的診斷和治療指南，即我們常說的CSCO指南。

治療的“線數(shù)”主要針對患者使用治療方式而言。一線治療指患者首次接受的干預(yù)（治療）措施，包括手術(shù)、化療等等；二線治療指首次治療（即一線治療）失敗的情況下、或首次治療經(jīng)過一段時(shí)間發(fā)生耐藥等無法繼續(xù)治療的情況之后，選擇的第二種干預(yù)（治療）措施；以此類推。

當(dāng)然，實(shí)際臨床上治療（尤其是化療）線數(shù)的計(jì)算比較復(fù)雜，需要結(jié)合實(shí)際情況判斷，且不同專家的意見也存在一定的差異。

比如，部分觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療超過半年未復(fù)發(fā)，那么新輔助/輔助化療就不算入治療線數(shù)內(nèi)，反之患者在半年內(nèi)復(fù)發(fā)的話新輔助/輔助化療就會被計(jì)算為一線化療；也有觀點(diǎn)認(rèn)為新輔助/輔助治療均不算入治療線數(shù)。化療的過程中方案內(nèi)進(jìn)行了同類藥物替換，比如將方案中卡鉑換成了順鉑（同為鉑類化療藥），那么不作為新的治療線數(shù)。

一般情況下，二線治療或后線治療的療效是不如一線治療的，只有在不能使用一線治療方案的情況下才會考慮二線治療方案，極少有跨線應(yīng)用的情況。

Ⅰ級推薦：證據(jù)級別高、可及性好的方案（即療效比較明確、廣受專家認(rèn)可、患者又比較容易得到的治療方案）；包括1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)。

Ⅱ級推薦：證據(jù)級別較高、專家共識度稍低，或可及性較差的方案（即療效比較明確、專家認(rèn)可度稍微低一些，或者患者不太容易得到的治療方案）；包括1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)。

Ⅲ級推薦：臨床實(shí)用，但證據(jù)等級不高的（即臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證了效果，但比較缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，或?qū)＜艺J(rèn)可度稍低、或患者不容易得到的治療方案）；包括2B類證據(jù)和3類證據(jù)。

附圖：CSCO診療指南證據(jù)類別

病理分型、分期、分子分型。

肺癌只是一個(gè)統(tǒng)稱，事實(shí)上每個(gè)患者的疾病都有獨(dú)特之處。

確診之后，首先應(yīng)該明確病理分型，比如小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌和肉瘤樣癌均屬于非小細(xì)胞肺癌），這將決定患者治療的主要策略（并且決定我們即將翻開哪一本指南），也會為預(yù)測治療的療效以及患者的預(yù)后提供一定的幫助。

其后，明確分期同樣重要。目前臨床上最常用的分期標(biāo)準(zhǔn)為TNM標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)原發(fā)病灶的侵襲程度（評估T的等級）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量（評估N的等級）以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（評估M的等級）來對患者的疾病進(jìn)行全面評估，并且根據(jù)TNM的結(jié)果判斷患者的分期（0期、Ⅰa~Ⅳ期）。分期將成為患者選擇治療方案的重要依據(jù)，隨著疾病的進(jìn)展或緩解，很可能會隨時(shí)發(fā)生改變。

對于晚期患者，以及一部分可能會使用藥物治療方案的患者，以分子特征為基礎(chǔ)的分子分型也是非常重要的標(biāo)準(zhǔn)。分子分型，包括免疫組化結(jié)果及后期的基因檢測結(jié)果等，是指導(dǎo)藥物治療方案的選擇、預(yù)測療效及預(yù)后的重要指標(biāo)。

部分0、Ⅰ~Ⅲ期患者。

手術(shù)在癌癥的治療中有不可替代的重要意義，也是目前為止臨床上唯一公認(rèn)的、有希望“根治”癌癥的治療手段。

一部分患者可以接受手術(shù)切除，配合必要的淋巴結(jié)清掃；一部分患者需要在接受新輔助治療（包括放療、化療、靶向治療及免疫治療等多種類型）縮小病灶之后，再進(jìn)行手術(shù)切除。

部分患者在術(shù)后仍需要接受輔助治療（包括放療、化療、靶向治療及免疫治療等多種類型），清除殘余的病灶或癌細(xì)胞。

現(xiàn)在無法接受手術(shù)的患者當(dāng)中，一部分患者可以選擇接受新輔助治療，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，另一部分患者，則可以選擇放療、化療及靶向治療、免疫治療等其它治療方案。

晚期主要指Ⅳ期，這部分患者的治療主要依賴以藥物為主的全身性治療方案，包括化療、靶向治療和免疫治療，以及新興的細(xì)胞免疫治療等方案。

使用靶向治療藥物的前提，是存在對應(yīng)的驅(qū)動基因突變。目前，已經(jīng)被寫入指南的驅(qū)動基因包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E（但Ⅰ/Ⅱ線推薦方案同無驅(qū)動基因非小細(xì)胞肺癌的治療方案）；除此以外，RET、KRAS、MET、NTRK等驅(qū)動基因的對應(yīng)靶向治療藥物，也已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

也存在一些特殊的情況，比如患者在確診后的檢查中并未發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因突變，于是接受了化療；但在一線化療進(jìn)展之后，患者再次檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)了某種驅(qū)動基因突變（相當(dāng)此時(shí)已經(jīng)做過了一線治療），同樣也可以參照指南中驅(qū)動基因陽性的一線方案進(jìn)行治療（而不必直接進(jìn)入二線治療）。

和靶向藥物相似，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用效果也會受到一些特殊的標(biāo)志物的表達(dá)水平的影響。

NCCN指南當(dāng)中，專門列出了PD-1表達(dá)水平≥50%、≥1%~49%以及＜1%，且各類驅(qū)動基因表達(dá)陰性的患者的免疫治療標(biāo)準(zhǔn)；CSCO指南中并未單獨(dú)列出，但同樣將免疫檢查點(diǎn)抑制劑融入了無驅(qū)動基因的非小細(xì)胞肺癌的治療推薦當(dāng)中。

我們可以看出，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的選擇首先應(yīng)該在排除各類驅(qū)動基因突變的情況之下。如果存在EGFR、ROS1、ALK等突變，患者仍然應(yīng)該優(yōu)先選擇靶向治療。

CSCO指南中明確推薦了一部分患者嘗試臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，包括部分驅(qū)動基因檢測陽性患者的三線或后線治療Ⅱ級或Ⅲ級推薦。

整體來說，由于臨床試驗(yàn)的獲益并不明確，患者可能能夠從中得到遠(yuǎn)超現(xiàn)有方案的療效，也可能毫無獲益，因此在有方案可選的情況下，指南仍然推薦患者選擇現(xiàn)有的靶向治療方案。

但也有一部分特殊的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，招募的是未接受過治療的初治患者。這些項(xiàng)目所使用的藥物已經(jīng)在后線的試驗(yàn)中取得了非常出色的結(jié)果、計(jì)劃在新臨床試驗(yàn)中沖擊一線，或者已經(jīng)在國外的前線適應(yīng)癥臨床試驗(yàn)中取得成功、僅僅是在國內(nèi)“復(fù)刻”相同的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。對于患者們來說，參與這些一線治療的臨床試驗(yàn)，雖然并未完全按照指南所寫進(jìn)行治療，但仍然符合指南的治療理念，且能夠從中獲得益處。