小腿腫脹，查了又查，醫(yī)生越老，膽子越小。

微笑如酒 2022-03-14

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這是兩年前在臨床遇見的一個(gè)病人。

這個(gè)故事中，除了按照醫(yī)學(xué)倫理要求，需要隱瞞病人的具體身份信息細(xì)節(jié)外，所有的有關(guān)疾病的細(xì)節(jié)，都是很真實(shí)的。

她，45歲，一直以來，身體就很健康。她也注意養(yǎng)生和保健，從40歲開始，她每年都有健康體檢。

前些天，她在走路后出現(xiàn)了右小腿脹痛，稍微休息一下，又會(huì)不痛了。那天泡腳的時(shí)候，她發(fā)現(xiàn)自己的右小腿明顯比左小腿要腫，就到醫(yī)院來找外科王醫(yī)生看了。

她的右小腿比左小腿要腫

問完病史，做完體格檢查，王醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，她走路后會(huì)出現(xiàn)右小腿脹痛，休息后疼痛能夠減輕。

醫(yī)生給她查體，發(fā)現(xiàn)右小腿有些腫脹，有凹陷性的浮腫外，沒有更多的陽性發(fā)現(xiàn)。

不過，做了20年醫(yī)生，膽子越來越小，王醫(yī)生就考慮得多了一點(diǎn)，患者單側(cè)的小腿腫脹，會(huì)不會(huì)有血管的問題呢？

王醫(yī)生給她查了一個(gè)下肢血管的彩超。

患者腘靜脈的血栓形成。

如上圖，這一查，就查出了患者的右側(cè)腘靜脈有血栓形成。

這個(gè)時(shí)候，小腿腫脹的原因也找到了，看起來病因也有了，腘靜脈還沒有完全堵塞，病情也不嚴(yán)重，只要門診抗凝治療就可以了。

就這么配點(diǎn)藥，讓她先回去嗎？

王醫(yī)生把她留了下來，給她開了全套的血液腫瘤指標(biāo)和腹部以及婦科的B超，開了胸片，囑咐她去檢查。

這下，輪到病人有些疑問了。

她覺得自己明明是小腿的靜脈血栓形成，怎么還要去查腫瘤指標(biāo)？怎么還要去查血液腫瘤指標(biāo)？怎么還要查婦科B超？怎么還要查肝膽脾胰和腎臟膀胱的B超呢？她把這個(gè)疑惑告訴了王醫(yī)生。

王醫(yī)生告訴她：人不會(huì)無緣無故患深靜脈血栓。

深靜脈血栓形成有三大原因：那就是靜脈血流遲緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

目前看，她喜歡走路鍛煉，沒有靜脈血流遲緩的因素，目前也沒有找到靜脈壁損傷的因素，那么，留下來要找的就是找血液高凝狀態(tài)的原因了。

后天性血液高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等。

在病史中，排除了她長期使用雌激素和懷孕的可能，目前，她也沒有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)的問題。

那么，接下來就要排除腫瘤引起血液高凝的原因了。

女人45歲，已經(jīng)是一些腫瘤高發(fā)的年齡，我們需要警惕腫瘤啊。

她將信將疑，最后還是聽了醫(yī)生的話，去做檢查了。

她的B超結(jié)果，右側(cè)卵巢有個(gè)直徑8厘米的腫塊

做完檢查，又了結(jié)果。她的婦科B超上，顯示出她的右側(cè)卵巢有個(gè)直徑8厘米的腫塊。

她的血液化驗(yàn)結(jié)果：CA125：260.5 IU/ML,(正常是0到35 IU/ML）CA199：192.3U/ML (正常是0到35 U/ML）。結(jié)合婦科B超和血液CA125和CA199，醫(yī)生已經(jīng)高度懷疑她患了右側(cè)卵巢癌了。

因此，外科需要婦科來會(huì)診。

婦科張教授前來會(huì)診。教授認(rèn)為，她的卵巢癌不能排除，有手術(shù)指征，還有手術(shù)機(jī)會(huì)，可以在腹腔鏡下做手術(shù)。手術(shù)后再根據(jù)病理結(jié)果做化療或者放療等一系列的后續(xù)治療。

這個(gè)時(shí)候，她對醫(yī)生們已經(jīng)佩服得五體投地，滿懷著對醫(yī)生的感激之情，一切都對醫(yī)生言聽計(jì)從了。

醫(yī)生把她收入婦科住院，一邊給她抗凝溶栓治療，一邊給她做卵巢癌手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。

我們知道，卵巢癌術(shù)前要做腹部及盆腔CT, 通過CT的表現(xiàn)，做術(shù)前分期。

CT發(fā)現(xiàn)患者的卵巢腫瘤內(nèi)有實(shí)質(zhì)性腫塊，高度懷疑卵巢癌，但是腫塊局限于卵巢內(nèi)，局部沒有淋巴結(jié)腫大，也沒有發(fā)現(xiàn)其他地方有轉(zhuǎn)移灶。

患者右側(cè)卵巢占位。

在發(fā)現(xiàn)患者的右側(cè)卵巢癌的同時(shí)，張教授也發(fā)現(xiàn)了另外的問題。

患者右髂外靜脈和下腔靜脈有血栓形成。

張教授還發(fā)現(xiàn)了她右髂外靜脈和下腔靜脈有血栓形成。

經(jīng)過幾天抗凝溶栓治療后，病人卵巢癌的治療再次提上了日程。

手術(shù)前的談話中，張教授也談到了血栓脫落，形成肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致死亡的可能性。她和家屬都理解和支持醫(yī)生，表示要拼一把，做手術(shù)。

腫瘤手術(shù)前，常規(guī)要拍胸片，一是看看肺部有沒有病變，能不能耐受手術(shù)。二是排除腫瘤肺部轉(zhuǎn)移。

拍完胸片，教授看到她的胸片上，沒有異常發(fā)現(xiàn)。

一般情況下，醫(yī)生不會(huì)去做額外的肺部CT。

原定要做手術(shù)的那天的早上，張教授在手術(shù)前再次把準(zhǔn)備工作檢查了一遍。

這個(gè)時(shí)候教授突然想到了，既然病人下腔靜脈能夠形成血栓，那么病人的肺動(dòng)脈會(huì)不會(huì)也能夠形成血栓呢？

病人當(dāng)天的手術(shù)停了下來，被推去再次做了個(gè)肺部CT。

患者的左右肺動(dòng)脈都有血栓形成。

CT結(jié)果出來，張教授嚇了一跳，患者左右肺動(dòng)脈都有血栓形成。

如果這個(gè)時(shí)候給病人做手術(shù)，那么由于手術(shù)的創(chuàng)傷和手術(shù)后血液的高凝狀態(tài)，肺動(dòng)脈的血栓形成會(huì)加重，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)癥狀后，患者很難會(huì)有生還的機(jī)會(huì)。

也就是說，她如果在這種情況下動(dòng)手術(shù)，很可能會(huì)在手術(shù)中或者手術(shù)后，因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞而死亡。

張教授頭上直冒汗，她為自己的小心慶幸不已。

患者的卵巢手術(shù)暫時(shí)停住了，患者準(zhǔn)備做EKOS,就是采用聲波脈沖松解纖維蛋白并使纖維蛋白變薄，以暴露藥物受體的部位，使藥物能夠到達(dá)血栓塊深部，加快藥物吸收，并幫助更快地溶解血塊，且使用的溶血栓劑更少。

通過一系列治療，解決了患者的血栓問題后，張教授給她擇期做了卵巢癌的手術(shù)。

她不幸患上了卵巢腫瘤，但是她又是一個(gè)幸運(yùn)的患者，她遇到了一群醫(yī)術(shù)高超和富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。

現(xiàn)在，她生活得很好。

這是一個(gè)發(fā)生在醫(yī)院里的真實(shí)故事，做醫(yī)生，就是這么難，因?yàn)獒t(yī)生要考慮的事情，實(shí)在太多太多，真是步步驚心啊。

醫(yī)生越老，膽子越小。

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