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對骨科醫(yī)生而言老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折始終是很有挑戰(zhàn)性的外科手術(shù)。由于患者骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定把持力降低導(dǎo)致手術(shù)失敗率高。

同時(shí)，老年人合并癥多，導(dǎo)致骨折后一年的死亡率幾乎達(dá)到1/3，術(shù)后只有20%左右的患者能恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)。這些都導(dǎo)致老年髖部骨折成為全球性的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前主流的轉(zhuǎn)子間骨折治療方法是髓內(nèi)釘固定。提到髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在此提供一些有用的技巧和方法，目的是使髓內(nèi)固定獲得更好的結(jié)果。（僅是個(gè)人觀點(diǎn)，如有講的不對的地方還希望各位戰(zhàn)友批評指正！）

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良好的內(nèi)側(cè)復(fù)位（陽性支撐）

2014-2015年，張世民教授團(tuán)隊(duì)在大量臨床追蹤和臨床研究的基礎(chǔ)上，提出了轉(zhuǎn)子間骨折基于非解剖復(fù)位的「前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐復(fù)位」理論，提出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和前側(cè)皮質(zhì)對位關(guān)系分類——正性皮質(zhì)支撐、負(fù)性皮質(zhì)支撐、中性皮質(zhì)支撐；之后，研究皮質(zhì)支撐復(fù)位的臨床效果，并提出新的骨折復(fù)位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2014年中國矯形外科雜志首次發(fā)表：

2015年Orthopaedic and  Trauma Surgery英文發(fā)表：

復(fù)位不能內(nèi)翻，健側(cè)肢體至少多出5°的外翻復(fù)位是非常重要的。在外翻復(fù)位時(shí)，要確保股骨頸骨折端的下方尖齒在遠(yuǎn)端骨塊之外（陽性皮質(zhì)復(fù)位）。

不能讓其進(jìn)入股骨干內(nèi)（陰性皮質(zhì)復(fù)位）。

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)爭取獲得中立位外翻（neutral with valgus）或陽性皮質(zhì)復(fù)位。

這可以使用穿過骨折端（intra-focal）的斯式針，將股骨頸骨折端向股骨內(nèi)側(cè)推出、然后再少量減輕足部牽引，目的是使股骨頸的尖齒居于股骨干骨折端的內(nèi)側(cè)并與之重疊（overlap medially），這幾個(gè)毫米的重疊，就可以保證股骨頸尖齒永遠(yuǎn)不會(huì)再滑回遠(yuǎn)端的髓腔內(nèi)。如果伴有小轉(zhuǎn)子的撕脫，這一點(diǎn)就更加重要了。

由于獲得了良好的外翻，即便在內(nèi)側(cè)有空隙時(shí)，骨形成也可以在在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)發(fā)生，不會(huì)有任何阻礙。如果內(nèi)側(cè)有較大的小轉(zhuǎn)子骨折延伸至轉(zhuǎn)子下區(qū)域，個(gè)人傾向用纜線環(huán)扎固定。

如果只有小轉(zhuǎn)子撕脫，即使沒有切開或沒有將其復(fù)回原位，良好的外翻復(fù)位也能夠?qū)?nèi)側(cè)空隙做出很好的代償。

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進(jìn)針點(diǎn)內(nèi)移

股骨干髓腔的軸線近段的投影點(diǎn)通常是指梨狀窩，過去的直釘都在此進(jìn)針?，F(xiàn)代的髓內(nèi)釘都有5度左右外翻角設(shè)計(jì)，在大轉(zhuǎn)子尖部進(jìn)針主要要是方便手術(shù)操作。

但在實(shí)際操作時(shí)往往出現(xiàn)髓內(nèi)釘在骨折端插入（撐開效應(yīng)），這是因?yàn)槿脶旤c(diǎn)的外側(cè)骨骼更薄弱，在插入開口器或近側(cè)擴(kuò)孔器時(shí)，導(dǎo)致外側(cè)骨量磨除更多，進(jìn)而使入釘通道外移，最后引起頭頸骨塊內(nèi)翻、股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置不良，致使拉力螺釘在內(nèi)翻的股骨頭內(nèi)早期切出。

我的解決辦法是——內(nèi)移進(jìn)針點(diǎn)：

進(jìn)針點(diǎn)由大轉(zhuǎn)子尖向內(nèi)移（內(nèi)側(cè)緣斜坡上）：

主釘?shù)奈恢镁秃軜?biāo)準(zhǔn)，不會(huì)出現(xiàn)“撐開效應(yīng)”（在骨折端進(jìn)釘）：

手術(shù)不同于假骨操作，切口周圍軟組織往往產(chǎn)生阻擋效應(yīng)，將套筒往外側(cè)推，也是擴(kuò)髓骨道外移的原因。當(dāng)患者腹部脂肪很多時(shí)，這種軟組織阻擋效應(yīng)會(huì)更加明顯。

解決辦法：

1.膠布拉開腹部脂肪。

2.內(nèi)移進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)上移切口，換用彎頭手柄，減少軟組織阻擋效應(yīng)。

通常情況下廠家都是直角手柄，肥胖患者必須大切口（可能需要暴露大轉(zhuǎn)子尖）才能將主釘插到需要的位置。而這種彎頭手柄就避免了這種情況。

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股距尖頂距（Cal-TAD）盡量小

頭頸螺釘應(yīng)盡量打在軟骨下，使股距尖頂距（Cal-TAD）更小。文獻(xiàn)顯示，術(shù)后拉力螺釘切出可能與多種因素有關(guān)，如骨折的類型、術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量、螺釘在股骨頭中的位置。因此，在1995年，Baumgaertner等人介紹了尖頂距（TAD）的測量來優(yōu)化螺釘?shù)奈恢谩?/span>

TAD的計(jì)算方法是，將正位和側(cè)位上螺釘尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離相加。其認(rèn)為TAD應(yīng)小于25毫米，從而減少拉力螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)。尖頂距正常是從中央窩進(jìn)行測量，因?yàn)橹醒敫C是股骨頭的正中部分。2012年， Kuzyk等人引入了一個(gè)新的概念股距TAD(cal-TAD)，并建議拉力螺釘?shù)拇蛉胛恢?，在正位片上偏下而在?cè)位片上仍在中央。

頭頸螺釘在正位片上應(yīng)盡量靠下放置，所以螺釘尖肯定會(huì)遠(yuǎn)離中央窩。這樣即使螺釘位置很好、把持在骨骼堅(jiān)實(shí)的部位、且釘尖打入到了軟骨下，測量的尖頂距也會(huì)很大。

那到底是參考TAD還是Cal—TAD？

有文獻(xiàn)表明兩者差不多，都可以。但是數(shù)值有所差別。

TAD參考值20mm，股骨距尖頂距(Cal-TAD)參考值30mm。

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術(shù)中主動(dòng)加壓骨折端

髓內(nèi)釘頭髓釘打入后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在放松牽引后，根據(jù)骨折的需要，術(shù)中主動(dòng)加壓、盡量收緊骨折斷端的間隙。如此，骨折在固定后的愈合過程中，幾乎不會(huì)再塌陷。

為此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確測量并使用合適長度的頭頸螺釘。如果在頭頸螺釘最終收緊前沒有放松牽引，術(shù)后即刻拍片，就可見到頭頸螺釘?shù)暮笸?。這個(gè)偏長的螺釘，釘尾沒有得到外側(cè)壁的任何支撐，引起內(nèi)外晃動(dòng)，喪失把持力。

同樣的，如果選用了一顆較短的頭頸螺釘，手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)試著將螺釘擰入得更深，直到螺釘尖接近軟骨下區(qū)域，這額外擰入的幾圈，可能會(huì)破壞頭頸螺釘在骨小梁中的把持力（而導(dǎo)致螺釘松脫）。

骨折需要在松開牽引后，盡可能的收緊骨折斷端，這樣，在所有的病例中，骨折塊就不需要再利用頭頸螺釘?shù)幕瑒?dòng)機(jī)制。只有在少部分患者，出現(xiàn)骨吸收的病例中，才需要依靠頭頸螺釘?shù)幕瑒?dòng)機(jī)制而相互嵌住。

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頭頸釘露出皮質(zhì)3-5mm

髓內(nèi)釘需要保證頭頸螺釘?shù)奈膊吭诠晒峭鈧?cè)皮質(zhì)至少露出3-5毫米，這樣在骨折愈合的過程中出現(xiàn)頭頸骨塊進(jìn)一步塌陷時(shí)，頭頸螺釘才容易向外滑動(dòng)。

相反，如果頭頸螺釘?shù)奈膊窟M(jìn)入了股骨外側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)（髓腔），在骨折進(jìn)一步塌陷的過程中，外側(cè)皮質(zhì)上的釘孔就可能與頭頸螺釘?shù)奈膊坎黄ヅ?，?dǎo)致向外滑動(dòng)受阻、嵌頓，從而極大的增加頭頸螺釘穿透關(guān)節(jié)面進(jìn)入髖關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。

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主釘釘尾突出大轉(zhuǎn)子尖

主釘?shù)尼斘苍诖筠D(zhuǎn)子的進(jìn)釘點(diǎn)處，必須稍微突出一些，這樣主釘在該部位的把持力，能避免股骨干的內(nèi)移。

如果釘尾埋在松質(zhì)骨中，它將擺動(dòng)（toggle）、向內(nèi)移動(dòng)，最終導(dǎo)致不穩(wěn)定、骨不連、內(nèi)固定失敗。

可以通過安裝額外的尾帽，來使主釘釘尾突出于進(jìn)針點(diǎn)之外。

在進(jìn)針點(diǎn)沒有固定作用的較短主釘，導(dǎo)致不受控制的內(nèi)移、斷釘。

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遠(yuǎn)端鎖動(dòng)力孔可能更優(yōu)

髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘具有多種鎖定模式，靜態(tài)鎖定（斜向鎖定、垂直90度）和動(dòng)態(tài)鎖定。我猜想絕大多數(shù)術(shù)者都是斜向靜態(tài)鎖定。

雖然很多文獻(xiàn)表明，將遠(yuǎn)側(cè)交鎖螺釘置于靜態(tài)預(yù)后很好， 但在少部分人，骨的吸收比正常人會(huì)更多一些，往往需要在6周之后再進(jìn)行動(dòng)力化。與其這樣的進(jìn)行二次手術(shù)，還不如一開始在手術(shù)的當(dāng)天，就將遠(yuǎn)側(cè)交鎖螺釘打在動(dòng)力位。因此，為了安全起見，建議將所有的遠(yuǎn)側(cè)交鎖螺釘都打在動(dòng)力位（dynamic locking）。

一般認(rèn)為靜態(tài)鎖定固定有助于維持骨折的長度、增加骨折的穩(wěn)定性，有利于患者開展早期功能鍛煉；動(dòng)態(tài)加壓固定則可以保證骨折軸向移動(dòng)，促進(jìn)骨折端的加壓和愈合。置入靜態(tài)鎖定螺釘雖然可以明顯提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的強(qiáng)度和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但是鎖定螺釘承受較大的應(yīng)力集中，易于出現(xiàn)螺釘斷裂和失??；而采用動(dòng)態(tài)加壓固定時(shí)交鎖螺釘發(fā)生斷裂時(shí)所承受的載荷要明顯高于靜態(tài)鎖定固定。（當(dāng)然這是我的個(gè)人看法）

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選擇主流公司內(nèi)固定產(chǎn)品

應(yīng)該選用優(yōu)秀生產(chǎn)廠家制造的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，這樣，一是產(chǎn)品質(zhì)量有保證，二是如果因質(zhì)量問題出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，可以通過激光商標(biāo)追溯；而不是為了節(jié)省一點(diǎn)花費(fèi)，選用不知名廠家的低質(zhì)量仿制產(chǎn)品。

取釘時(shí)需要?dú)牟拍苋〕雠R床上并不少見。

要避免與因金屬質(zhì)量和內(nèi)固定強(qiáng)度相關(guān)的并發(fā)癥。最后，經(jīng)過堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定后，應(yīng)動(dòng)員病人早期活動(dòng)，在疼痛可耐受的情況下，使用助行器幫助負(fù)重，促進(jìn)骨折愈合，減少長期制動(dòng)的并發(fā)癥。一旦病人開始行走了，就會(huì)激發(fā)他的昂揚(yáng)斗志，也會(huì)積極配合進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療。

本文轉(zhuǎn)載自骨科青年。附：髓內(nèi)釘系列為南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院蔣棟主任原創(chuàng)，已獲得轉(zhuǎn)載授權(quán)。歡迎小伙伴關(guān)注蔣棟主任丁香園賬號（修骨匠人）。