前幾天有同學(xué)跟我討論到，《病理生理學(xué)》、《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》幾本教材上判斷酸堿平衡紊亂的代償公式不一樣。昨天我也向老師請(qǐng)教了這個(gè)問題，老師建議我們可以考慮使用如下的臨床上常用的一組公式。

判斷酸堿平衡紊亂分為六步：

一、評(píng)估血?dú)鈹?shù)據(jù)的內(nèi)在一致性。

根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：

[ H ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]

如果 pH 和 [H  ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。

二、判斷是否存在堿血癥或酸血癥。

pH值正常范圍為7.35-7.45。pH < 7.35     酸血癥；pH > 7.45     堿血癥。

通常這就是原發(fā)異常。

即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。

三、判斷是否存在呼吸或代謝紊亂。

pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。諧音輔助記憶：呼喚（反）同代。

四、判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗?/p>

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。

如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿平衡紊亂。

五、計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）。

AG = [ Na ] - ( [ Cl- ] [ HCO3- ] ) = 12 ± 2。正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L。

對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mmol/L）。

六、如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高，無需算第六步）。

潛在HCO3- =實(shí)測(cè)HCO3- △AG

升高：存在代謝性堿中毒

降低：存在其他代謝性酸中毒。

在技能會(huì)考的機(jī)考中，因?yàn)槎际沁x擇題，且有選項(xiàng)，所以往往只需要進(jìn)行第二、三、四步。下面是我整理的幾道題，如果有錯(cuò)誤的地方，還請(qǐng)大家批評(píng)指正。

1.老年女性，嘔吐十天，少尿五天，診斷：幽門梗阻。血?dú)夥治觯篜H7.50,  PaCO259.4mmHg, HCO3-  45mmol/L,鈉158 mmol/L，鉀3.6 mmol/L，氯90 mmol/L。

A、呼酸

B、代堿

C、呼酸并代堿

D、代堿并呼酸

E、代堿并代酸

答案：D

診斷依據(jù)：

PH7.50,大于7.45，考慮堿中毒；

PaCO259.4mmHg,超出正常值上限45，考慮二氧化碳潴留，與堿中毒的實(shí)際情況不一致，考慮為呼吸性代償；

HCO3-  45mmol/L，這里沒有說是實(shí)際碳酸氫鹽濃度還是標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度，我使用22-27的正常范圍。45遠(yuǎn)超出上限，考慮代謝性堿中毒。估算二氧化碳分壓升高=0.6×(HCO3- - 24)=0.6 ×(45 - 24)=12.6。預(yù)計(jì)二氧化碳分壓=40 12.6=52.6。此時(shí)實(shí)際PaCO2 59.4mmHg還是大于52.6，患者發(fā)生了呼吸性酸中毒。

鈉158 mmol/L，大于145，高鈉血癥；

鉀3.6 mmol/L，在3.5-5.5正常范圍；

氯90 mmol/L，低于正常值下限95，此處可能源于代謝性堿中毒。

2.COPD，肺心病患者，神志不清，嘔吐1天，血?dú)夥治觯簆H 7.37、PaCO2 75mmHg、HCO3-  42 mmol／L,K3.0

A、呼酸

B、代堿

C、呼酸并代償性代堿

D、代堿并代償性呼酸

E、呼酸并代堿

答案：E

診斷依據(jù)：

肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒；

pH 7.37、PaCO2 75mmHg，目前符合呼吸性酸中毒；pH 正常不能排除存在酸堿平衡失調(diào)；

HCO3-  42 mmol／L,超出22-27的范圍，提示存在代謝性堿中毒或者是碳酸氫根離子代償性增高?？荚嚂r(shí)目測(cè)該數(shù)值極大，很可能是代謝性堿中毒。若計(jì)算呼吸性酸中毒時(shí)碳酸氫根離子的代償范圍=（二氧化碳分壓-40）/10 24±3=（75-40）/10 24±3=24.5~30.5。實(shí)際HCO3-  42 mmol／L仍然大于30.5，說明患者發(fā)生了代謝性堿中毒；

K3.0，低于3.5-5.5的范圍，提示低鉀血癥。

3.尿毒癥患者，發(fā)熱3天，胸片大片高密度影，血?dú)夥治觯簆H7.39、 PaCO2 24mmHg、HCO3-  14 mmol/L

A、代酸并呼堿

B、代酸并代償性呼堿

C、呼堿并代償性代酸

D、代酸

E、呼堿

答案：A

診斷依據(jù)：

尿毒癥患者，很可能有排酸能力的減低，代謝性酸中毒；

胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病變，酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)存在問題；

pH7.39，可能存在酸堿平衡紊亂；

PaCO2 24mmHg，不在35-45的范圍，提示可能存在呼吸性堿中毒；

HCO3-  14 mmol/L，不在22-27的范圍，提示可能存在代謝性酸中毒；

此處很有可能是原發(fā)性氫離子增加或碳酸氫根離子重吸收功能減弱，代謝性酸中毒為主。估算二氧化碳分壓的代償范圍=1.5*碳酸氫根離子 8±2=1.5*14 8±2=27~31。實(shí)際二氧化碳分壓為24，不在該代償范圍，因此是呼吸性堿中毒。

4. 簡(jiǎn)要病史　患者男性，42歲，5年前曾患急性乙型肝炎，現(xiàn)面色晦暗，皮膚有時(shí)出現(xiàn)瘀

斑，脾大。

化驗(yàn)報(bào)告　血常規(guī)檢查：WBC 3.1×109/L，HGB 100g/L，PLT 35×109/L，生化檢查：

ALT 75 IU/L，總蛋白 49g/L，白蛋白 25g/L

參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷  肝硬化伴脾功能亢進(jìn)

診斷依據(jù)：患者青年男性，既往急性乙型肝炎病史，肝病面容，瘀斑，脾大。提示可能出現(xiàn)肝硬化，門靜脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)，脾大。瘀斑可能是由于毛細(xì)血管脆性增加、血小板減少。

WBC 3.1×109/L，在4~10范圍內(nèi)；

HGB 100g/L，在90~120范圍，輕度貧血；

PLT 35×109/L，低于100~300范圍，血小板減少；

ALT 75 IU/L，大于9~50的范圍，輕度升高，提示多種可能，結(jié)合其他內(nèi)容考慮肝硬化活動(dòng)期可能性大。

總蛋白 49g/L，低于60，提示可能肝功能受損，蛋白合成減少；

白蛋白 25g/L，卡在低白蛋白血癥診斷成立的最高值25上，也提示肝功能受損，白球比倒置不明顯。

5. 簡(jiǎn)要病史　患者女性，27歲，皮膚瘀斑、牙齦出血3天

化驗(yàn)報(bào)告　血常規(guī)檢查：WBC 4.7×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB120g/L，PLT 21×109/L。白細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞58%，淋巴細(xì)胞37%，單核細(xì)胞3%，嗜酸粒細(xì)胞2%

參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷  血小板減少性紫癜

診斷依據(jù)：患者青年女性，瘀斑、牙齦出血。我主要考慮過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、急性白血病、血管性血友病、血友病。該患者沒有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，不考慮流行性腦脊髓膜炎。

WBC 4.7×109/L，正常；

RBC 4.2×1012/L，正常；

HGB120g/L，正常；

PLT 21×109/L，血小板計(jì)數(shù)減低，提示血小板減少性紫癜可能性大；

中性粒細(xì)胞58%，在40~75的范圍內(nèi)；

淋巴細(xì)胞37%，在20-50的范圍內(nèi)；

單核細(xì)胞3%，在3-10的范圍內(nèi)；

嗜酸粒細(xì)胞2%，在0.4~8.0的范圍內(nèi)。

6. 簡(jiǎn)要病史　患者女性，68歲，消化不良1年，頭暈、乏力3個(gè)月

化驗(yàn)報(bào)告　血常規(guī)檢查：RBC 4.15×1012/L，HGB 93g/L，HCT 28.9%，MCV69.6fl，

MCHC 321g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 350×109/L。

大便潛血陽(yáng)性。

參考化驗(yàn)報(bào)告作出初步臨床診斷  小細(xì)胞低色素性貧血，原因待查

診斷依據(jù)：

患者老年女性，消化不良1年，頭暈、乏力3個(gè)月。主要考慮消化系統(tǒng)疾病。

RBC 4.15×1012/L，正常；

HGB 93g/L，輕度貧血；

HCT 28.9%，低于0.35-0.45，考慮貧血；

MCV69.6fl，低于82-100，紅細(xì)胞平均體積?。?/p>

MCHC 321g/L，卡在320-360邊界上，可以粗略看作小細(xì)胞低色素性貧血，提示可能缺鐵性貧血、慢性病貧血；

WBC 6.0×109/L，正常；

PLT 350×109/L，略高，可能是失血后反應(yīng)性輕度增多，或者使用的檢測(cè)方法不同，正常值上限不同。

大便潛血陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮可能是消化道腫瘤或其他疾病導(dǎo)致消化道慢性失血，進(jìn)而導(dǎo)致患者輕度貧血。

整理 徐鑫鵬

排版 徐鑫鵬

審核 黃秋園