 文：博雅 結(jié)節(jié)性硬化癥(以下簡稱TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率極低，根據(jù)《中國TSC－AML專家診治共識》(以下簡稱共識)提供的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國新生兒發(fā)病率約1/6000～1/10000，總的患病率約為1/12500；結(jié)節(jié)性硬化癥-腎血管平滑肌脂肪瘤（以下簡稱TSC-RAML）是TSC在腎臟病變的一種表現(xiàn)，約80%的TSC患者會(huì)合并TSC-RAML[1]。鑒于目前我國民眾缺乏對TSC及TSC－RAML的認(rèn)知關(guān)注，與癌共舞特邀華西醫(yī)院泌尿外科劉志洪博士，就TSC及TSC－RAML的診療規(guī)范進(jìn)行答疑。 專家介紹  劉志洪 教授 四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科
與癌共舞論壇： TSC疾病定義及發(fā)病機(jī)制是什么？ 劉志洪博士： TSC是一種以全身多器官錯(cuò)鉤瘤病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾病。從基因?qū)用鎭碇v， 與TSC 密切相關(guān)的基因有 TSC1 和 TSC2，這兩個(gè)基因通過相互作用形成異質(zhì)二聚體，引起 mTOR 通路過度激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞生長增殖遷移以及血管新生等一系列生物活動(dòng)失去調(diào)控，進(jìn)而發(fā)生腫瘤。 與癌共舞論壇： TSC有哪些典型的臨床表現(xiàn)和臨床特征？ 劉志洪博士： TSC幾乎可以累及人體所有的器官及系統(tǒng)，最常見的是皮膚、腦、腎臟、肺和心臟的良性腫瘤。由于正常實(shí)質(zhì)被多種細(xì)胞類型所替代，導(dǎo)致相應(yīng)器官或系統(tǒng)功能障礙，如皮下結(jié)節(jié)、癲癇和認(rèn)知障礙、腎平滑肌脂肪瘤、肺部淋巴管瘤、心臟橫紋肌瘤等等。TSC典型的臨床特征包括11個(gè)主要特征和6個(gè)次要特征。  與癌共舞論壇： TSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 劉志洪博士： TSC的診斷包括臨床診斷和基因診斷。 第一，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。即通過上面所講的11個(gè)主要特征＋6個(gè)次要特征進(jìn)行診斷。
第二，基因診斷標(biāo)準(zhǔn)。
需要補(bǔ)充說明的是：對于TSC患者不需要常規(guī)進(jìn)行基因檢測，推薦采用第二屆國際結(jié)節(jié)性硬化癥共識會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于疑似病例或科學(xué)研究需要可對患者進(jìn)行基因檢測，對于其他確診病例可根據(jù)情況建議進(jìn)行基因檢測。 與癌共舞論壇： TSC－RAML是TSC在腎臟的臨床表現(xiàn)，《共識》中提到，＞80%的成年TSC患者合并有TSC－RAML。請您結(jié)合臨床講一下TSC－RAML的診斷。 劉志洪博士： TSC－RAML的癥狀特異性不高，故臨床表現(xiàn)對診斷價(jià)值有限。TSC－RAML的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。 第一，超聲。超聲下腎臟形態(tài)、腫瘤大小、數(shù)目會(huì)有比較直觀的表現(xiàn)。超聲具有簡易行的優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)槭苣[瘤出血、液化等因素影響過大，故一般不推薦將超聲作為TSC－RAML的診斷，但如果CT或MRI已明確診斷，可以把超聲作為隨訪檢查項(xiàng)目。 第二，CT平掃或增強(qiáng)。CT具有很好的靈敏度和特異性，以及高效、快速等優(yōu)勢。但約4～5%的TSC－RAML患者因?yàn)橹竞刻?，或由于腫瘤出血掩蓋，CT下易與腎癌相混淆[2]；并且考慮到電輻射，以及可能出現(xiàn)的造影劑腎病，目前《指南》和《共識》不推薦將CT作為TSC－RAML的首選檢查。 第三，核磁共振成像MRI。具有以下優(yōu)點(diǎn)：受脂肪和出血等因素影響小，能夠有效與腎癌相鑒別；能夠提供多平面影像構(gòu)建；不受腎功能不全或腎衰竭的影響；無電離輻射。因此，《共識》專家組推薦MRI平掃作為診斷及隨訪TSC－RAML的首選影像學(xué)檢查。 第四，選擇性動(dòng)脈造影檢查。選擇性動(dòng)脈造影檢查對TSC－RAML與腎癌的鑒別具有較高的價(jià)值，尤其是直徑在1cm左右的腫瘤。 與癌共舞論壇： TSC－RAML的治療原則是什么？ 劉志洪博士： 第一，最大限度的保留患者腎功能：TSC－RAML多累及雙側(cè)腎臟，盲目手術(shù)切除會(huì)加重患者腎臟負(fù)擔(dān)。 第二，延長患者生存期：TSC－RAML是一種全身性疾病，累及人體多個(gè)器官，因此多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，共同制定治療方案就顯得尤為重要。 與癌共舞論壇： TSC－RAML治療方式主要有哪些？ 劉志洪博士： TSC－RAML治療方式主要有以下幾種。 第一，觀察等待。觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，主要適用于腫瘤直徑＜3cm、患者無明顯癥狀、腎功能無明顯異常的患者。觀察等待的患者需要有良好的依從性，能夠較好地遵醫(yī)囑復(fù)查：每1－3年進(jìn)行一次腹部MRI檢查，每年至少評估一次腎功能并監(jiān)測血壓。 需要說明的是：合并有＞5mm腎動(dòng)脈瘤，不能堅(jiān)持隨訪以及急診患者，不應(yīng)該采取觀察等待。 第二，藥物治療。2012年國際結(jié)節(jié)性硬化癥委員會(huì)推薦：mTOR抑制劑依維莫司是目前唯一獲批的用于TSC－RAML的一線治療方案，EXIST－2研究顯示：依維莫司效果顯著，并且能夠迅速并持續(xù)縮瘤[3]。 根據(jù)《共識》所述，依維莫司用藥期間，應(yīng)當(dāng)定期檢測患者血藥濃度，每3～6個(gè)月復(fù)查MRI評估效果，以此來決定患者的用藥時(shí)間及用藥量的調(diào)整[3]。 第三，選擇性腎動(dòng)脈栓塞。一般不作為一線或者預(yù)防性治療方案，原因有二：一是對單個(gè)腫瘤進(jìn)行栓塞并不能阻擋其他病灶的進(jìn)展，二是腎動(dòng)脈栓塞可能會(huì)在短期內(nèi)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的副作用，比如疼痛、感染、腎功能損害等等。目前腎動(dòng)脈栓塞主要用于各種原因(腫瘤本身出血、腎動(dòng)脈瘤破裂出血)導(dǎo)致的TSC－RAML急性破裂出血的首選治療，以挽救患者的生命以及腎功能。 第四，外科手術(shù)。手術(shù)原則：盡可能保留腎單位，盡可能避免腎臟全切。手術(shù)適應(yīng)癥：1，mTOR抑制劑(依維莫司)治療無效或進(jìn)展的TSC－RAML；2，具有潛在惡性傾向的上皮樣TSC－RAML；3，部分單個(gè)巨大的TSC－RAML，單個(gè)巨大腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn)大，并且極有可能引起腎功能不全。 結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)雖然發(fā)病率不高，但我國目前仍然有超過十萬患者。疾病的不同表現(xiàn)及進(jìn)展在威脅患者生命的同時(shí)，也嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，并且造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。希望通過我們的科普，讓患者在得到正確診療的同時(shí)，生活能夠美好一些，更美好一些。 劉志洪博士已開通TSC-AML?？崎T診，門診時(shí)間：每周五上午8：00-12：00 聲明： 本資料目的在于為公眾提供疾病領(lǐng)域相關(guān)知識、提高其對于疾病認(rèn)知水平，并非以任何方式實(shí)現(xiàn)推薦或推廣相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)的目的；資料中的相關(guān)數(shù)據(jù)由受訪專家提供、本資料中所涉及的信息僅供參考，請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見與指導(dǎo)。  與癌共舞 |
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