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人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥髕骨不穩(wěn) 彈響綜合癥 低位髕骨 滑膜壓迫性損傷 假體松動(dòng) 髕骨骨折 缺血壞死……感染……
TKA術(shù)后仍有大約5% ～ 10%的患者會(huì)出現(xiàn)膝前痛不同解剖位置膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因：特指不是由膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶或軟骨的結(jié)構(gòu)問題引起的疼痛。生物學(xué)原因：包括感染、關(guān)節(jié)纖維化、滑囊炎、異位骨化、關(guān)節(jié)血腫等。機(jī)械性原因：術(shù)后髕骨軌跡不良、假體過厚填充，壓力過高、支持帶刺激、關(guān)節(jié)線的變化、撞擊。髕骨結(jié)構(gòu)和功能的異常都是前膝痛的始動(dòng)因素和加重誘因。髕股關(guān)節(jié)面截骨線 股骨截骨線厚度= 假體尺寸 髁間溝線與脛骨截骨線呈90°
亞洲人的股骨經(jīng)上髁軸與后髁軸的外旋角度>3度 股骨假體外旋，不同的病人和性別上均有差異。 根據(jù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，股骨假體需要偏外側(cè)放置＊。 避免股骨假體部件的前后屈曲和前置，否則髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增加。
脛骨部件安裝對(duì)髕股關(guān)節(jié)軌跡的影響旋轉(zhuǎn)的確定（中國(guó)醫(yī)生的困惑）后髁線參照 3度外旋 經(jīng)上髁線參照 不確定，大于5度 垂直于滑車溝軸線 解剖識(shí)別 平行于脛骨截骨線 軟組織平衡技 眾說紛紜，如何選擇？
假體滑車設(shè)計(jì)特點(diǎn)與髕骨穩(wěn)定避免髕骨軌跡的不友好設(shè)計(jì)--髕骨滑槽優(yōu)化漸深的滑車溝——更符合自然髕骨運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 高屈位特殊的髕下空間——有效避免髕骨彈響，優(yōu)化兼容不置換髕骨情況 更薄的股骨前翼——能減少前側(cè)軟組織張力和髕前痛發(fā)生率
髕骨的位置 髕股關(guān)節(jié)面形狀 股四頭肌和髕腱的角度（Q角） 內(nèi)外側(cè)支持帶的張力
中國(guó)人的股骨經(jīng)上髁軸與后髁軸的外旋角度>3度國(guó)人左右側(cè)髕骨橫徑發(fā)育沒有差異 髕骨解剖中心點(diǎn)明顯偏向于內(nèi)側(cè) 術(shù)前計(jì)劃髕骨軸位片必要性：了解髕骨大小、厚度確定髕骨解剖中心點(diǎn)
投照位置:膝關(guān)節(jié)側(cè)位。測(cè)量方法:測(cè)量股骨髁間溝底與股骨縱軸所成的角。臨床意義:評(píng)價(jià)股骨髁上骨折時(shí)的移位程度，復(fù)位欠佳時(shí)此角增大或減小。測(cè)量：分別找出髕骨關(guān)節(jié)面中點(diǎn)A股骨髁間窩上方骨疏松區(qū)中點(diǎn)B及脛骨上端后緣與腓骨相交點(diǎn) C，連接ABBC，并過B作BC的垂線BD，測(cè)量ABD角。正常范圍:10~20°，此角大于20為髕骨高位，小于10'為髕骨低位。髕骨高度值-Insall-Salvati指數(shù)M2：髕骨下極和髕腱在脛骨附著點(diǎn)的連線髕骨高／低與關(guān)節(jié)線改變對(duì)髕骨接觸的影響是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關(guān)節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為- 6°~+6投照方法：坐位屈膝30°，球管從尾側(cè)向頭側(cè)與小腿平行大于15°時(shí)提示髕骨半脫位第1條垂線：取股骨滑車溝的軟骨覆蓋面中的最深點(diǎn)向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線作一垂線第2\3條垂線：作髕腱附著點(diǎn)的內(nèi)外側(cè)點(diǎn)線;(（A+C）/2)-B ＜ 3mm，提示滑車發(fā)育不良。脛骨結(jié)節(jié)滑車溝指數(shù)(TT-TG)提示：脛骨結(jié)節(jié)外移，髕骨將受到更大的向外力矩仰臥屈膝20°~30°位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面兩緣的連線之間形成外側(cè)髕骨角。正常者此角應(yīng)向外張開，髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側(cè)張開。投照位置:仰臥屈膝45球管從頭側(cè)向尾側(cè)與床面呈60'角投照。測(cè)量方法:測(cè)量股骨內(nèi)髁與外髁關(guān)節(jié)面所成的角。正常范圍:138°臨床意義:股骨外髁發(fā)育不全時(shí)此角增大，用于判斷習(xí)慣性髕骨脫位及半脫位的病情。投照位置:俯臥屈膝55球管從尾側(cè)向頭側(cè)與床面呈45°角投照。測(cè)量方法:測(cè)量股骨內(nèi)髁與外髁關(guān)節(jié)面所成的角。臨床意義：股骨外髁發(fā)育不全時(shí)此角增大，多見于習(xí)慣性髕骨脫位及半脫位的病情。從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。術(shù)后髕骨軌跡容易出現(xiàn)異常 術(shù)后可能需要二期行髕骨置換 可能會(huì)涉及到法律問題
髕骨嵴良好，不予置換 周緣處理，“去神經(jīng)化” 松解組織，改善軌跡
置換后的髕骨符合力線有利于髕骨軌跡 降低膝前疼痛發(fā)生率 降低翻修率
清除髕周滑膜 根據(jù)股四頭肌和髕腱的止點(diǎn)作為標(biāo)記來確定截骨 選擇較大覆蓋面的髕骨假體,截骨面的內(nèi)側(cè)邊緣放置以恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的最高點(diǎn)。
患者的年齡、體重 術(shù)前是否有膝前痛 關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量 髕骨形態(tài)，軟骨病變情況 髕骨大小形態(tài) 髕骨軌跡
2、是否置換根據(jù)“實(shí)際”決定：不置換是相對(duì)的，置換是絕對(duì)的。內(nèi)容整理自孫永強(qiáng)老師的課件！孫永強(qiáng) 二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）鄭州
院區(qū) 首席專家 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷專業(yè)委員會(huì)常委醫(yī)工
結(jié)會(huì)專家工作委員會(huì)主任委員 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)常委河南南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)會(huì)長(zhǎng) 河南中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)節(jié)外科研究所所長(zhǎng)
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