摘要

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或 ）功能的異常改變，使心室收縮和（或 ）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。我國(guó)心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)。作為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，超聲心動(dòng)圖可提供關(guān)于心腔容積、心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動(dòng)脈高壓、心包積液和心力衰竭病因的即時(shí)信息。為幫助臨床醫(yī)生對(duì)心力衰竭作出快速而規(guī)范的診斷和評(píng)估，促進(jìn)心力衰竭相關(guān)的臨床和科研工作的深入發(fā)展，建立心力衰竭超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查共識(shí)已迫在眉睫。本共識(shí)的建立對(duì)于心力衰竭診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、治療指導(dǎo)、預(yù)后評(píng)估和疾病管理均具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞

心力衰竭；超聲心動(dòng)圖；規(guī)范化

1 背景

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或 ）功能的異常改變，使心室收縮和（或 ）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫 ）等。我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致我國(guó)心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì) [1-2]。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，廣泛用于疑似心力衰竭患者的檢測(cè) [3-4]。超聲心動(dòng)圖可提供關(guān)于心腔容積、心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺動(dòng)脈高壓、心包積液和心力衰竭病因的即時(shí)信息，這些信息對(duì)明確心力衰竭診斷、確定適宜治療和指導(dǎo)預(yù)后分析都極為重要。2013 年美國(guó)心臟學(xué)院基金會(huì)、美國(guó)放射學(xué)院、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American society of echocardiography，ASE）等共同發(fā)布心血管影像檢查在心力衰竭中合理應(yīng)用的報(bào)告 [5]。2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology, ESC）發(fā)布了急性心力衰竭超聲心動(dòng)圖和肺超聲檢查評(píng)估和管理的專(zhuān)家共識(shí)文件 [6]。2017 年英國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布了擴(kuò)張型心肌病診斷和評(píng)估指南 [7]。如何在心力衰竭患者中合理應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)患者進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估顯得越來(lái)越重要。

在我國(guó)，目前少見(jiàn)具有全國(guó)代表性的公認(rèn)的中國(guó)成人心力衰竭超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法。2018 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 [8] 根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction, LVEF），將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭。LVEF 對(duì)心力衰竭的臨床診斷、治療決策和預(yù)后評(píng)估都非常重要，但在實(shí)際臨床工作中，LVEF 測(cè)值的隨機(jī)誤差較大、一致性較差。此外，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的不斷發(fā)展 , 許多新技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于心力衰竭的診斷、治療和預(yù)后等多個(gè)環(huán)節(jié) , 其所能夠提供的新參數(shù)層出不窮，但新技術(shù)在心力衰竭患者中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的檢查和測(cè)量規(guī)范。為幫助臨床醫(yī)生對(duì)心力衰竭作出快速而規(guī)范的診斷和評(píng)估，同時(shí)促進(jìn)心力衰竭相關(guān)的臨床和科研工作的深入發(fā)展，建立心力衰竭的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法已迫在眉睫。

本共識(shí)依據(jù) 2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南 》，對(duì)心力衰竭的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查和測(cè)量方法進(jìn)行系統(tǒng)闡述 [1]。 

2 推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化切面和觀測(cè)內(nèi)容

2.1 檢查方法和步驟

2.1.1 檢查前準(zhǔn)備

2.1.1.1 患者信息記錄內(nèi)容（表 1）

2.1.1.2 連接心電圖監(jiān)測(cè) , 確定心電圖信號(hào)清晰完整，以確定心動(dòng)周期時(shí)相。建議以心電圖 T 波終點(diǎn)定義心室收縮末期，QRS 波 R 波峰尖定義心室舒張末期。實(shí)際觀測(cè)時(shí)還應(yīng)結(jié)合房室瓣和心室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)一步準(zhǔn)確確定心室和瓣膜運(yùn)動(dòng)時(shí)相。

2.1.1.3 體位：采用左側(cè)臥位或平臥位作為超聲心動(dòng)圖胸骨旁和心尖切面檢查體位。采用平臥位作為超聲心動(dòng)圖胸骨上凹、劍下切面檢查體位。

2.1.1.4 呼吸：為避免呼吸對(duì)檢查和測(cè)量的影響 , 獲取圖像前平靜呼吸，應(yīng)盡可能將呼吸控制在呼氣末并暫時(shí)屏氣 ( 下腔靜脈內(nèi)徑觀測(cè)時(shí)除外 )。

2.1.2 檢查部位

通常選用以下透聲窗：心前區(qū)、心尖區(qū)、胸骨上凹區(qū)和劍下區(qū)。

2.1.3 圖像存儲(chǔ)要求

除測(cè)量和頻譜圖像外，建議均存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像（標(biāo)注 D），以 DICOM 格式存儲(chǔ)。建議正常竇性心律患者存儲(chǔ)≥ 3 個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)患者存儲(chǔ)≥ 5 個(gè)心動(dòng)周期；心律不齊時(shí)，建議測(cè)量 3 個(gè)及以上心動(dòng)周期，取均值。

2.2 推薦使用的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面、測(cè)量指標(biāo)、操作步驟和觀測(cè)內(nèi)容（表 2）

2.3 測(cè)量指標(biāo)參考（表 3）

3 超聲心動(dòng)圖管理團(tuán)隊(duì)和隨訪流程

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征。超聲心動(dòng)圖管理團(tuán)隊(duì)需有醫(yī)師（心臟專(zhuān)科醫(yī)師為主）、技師、護(hù)士等，按照一定的流程及規(guī)范相互協(xié)作。管理團(tuán)隊(duì)需要長(zhǎng)期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，應(yīng)定期對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保管理方案持續(xù)改進(jìn)和實(shí)施規(guī)范化。建立心力衰竭超聲心動(dòng)圖隨訪制度，由專(zhuān)人或分組負(fù)責(zé)進(jìn)行，為患者建立超聲健康檔案。根據(jù)患者情況并且結(jié)合患者門(mén)診和住院隨訪情況制定超聲心動(dòng)圖隨訪頻率。目前指南推薦，在規(guī)范化治療后3 個(gè)月、臨床狀況發(fā)生變化以及每 6 個(gè)月 1 次的病情評(píng)估時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查 [8]。 

4 心力衰竭超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量控制

4.1 超聲心動(dòng)圖室構(gòu)成

超聲心動(dòng)圖室必須設(shè)有專(zhuān)職或兼職的質(zhì)量控制人員。超聲心動(dòng)圖檢查儀須具備 M 型、二維、脈沖波多普勒、連續(xù)波多普勒、彩色血流多普勒、三維等模式，有相應(yīng)的定量分析軟件，并且具有數(shù)字圖像存儲(chǔ)功能。超聲心動(dòng)圖的檢查操作者應(yīng)為醫(yī)師或技師。超聲醫(yī)師除必須持有執(zhí)業(yè)證書(shū)，還應(yīng)該在心血管病專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)甲等醫(yī)院的超聲心動(dòng)圖室及心臟內(nèi)科分別輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)或進(jìn)修、接受足夠的培訓(xùn)。超聲技師應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，接受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法。

4.2 超聲心動(dòng)圖檢查過(guò)程 

按照本共識(shí)要求執(zhí)行統(tǒng)一和完整的成像檢查流程。檢查需按照標(biāo)準(zhǔn)切面，參考每一個(gè)切面的操作步驟和觀測(cè)內(nèi)容，進(jìn)行規(guī)范化圖像采集。建議將每例患者所有儲(chǔ)存圖像進(jìn)行統(tǒng)一圖像質(zhì)量分級(jí)，分為：好，一般，可用。檢查者應(yīng)至少采集必須存儲(chǔ)圖像（20幅 ）。如果患者情況允許或者為了保證數(shù)據(jù)的完整性，檢查者應(yīng)采集標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)圖像（40 幅 ）。如果患者情況允許或者圖像質(zhì)量好，檢查者可在標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)圖像（40 幅 ）的基礎(chǔ)上補(bǔ)充采集選擇存儲(chǔ)圖像（4 幅 ）。除測(cè)量和頻譜圖像外，建議均存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像（17 幅 ）。

超聲心動(dòng)圖室應(yīng)以季度為單位對(duì)每位超聲技師 /醫(yī)師就所執(zhí)行的檢查進(jìn)行質(zhì)控并計(jì)算百分比。圖像采集完整性評(píng)價(jià)，不僅要看是否掃查了所有切面，更要評(píng)估這些切面是否清楚顯示了心臟結(jié)構(gòu)。

對(duì)每位超聲技師 / 醫(yī)師每年應(yīng)抽查 5~10 例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查病例，對(duì)照規(guī)定的成像流程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。抽查病例所采集的圖像中，至少 90% 以上要符合流程規(guī)定的圖像要求。建議定期抽查所采集的圖像是否以 DICOM 格式存儲(chǔ)及傳輸。建議定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行討論，以提高超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量 [20-21]。