摘要    

【基本信息】男、1歲半、

【發(fā)病原因】病因不明

【臨床診斷】麻疹合并肺炎

【治療方案】給與阿莫西林克拉維酸鉀抗炎，布地奈德特布他林霧化吸入消炎止咳、退熱補液等治療

【治療結果】病情平穩(wěn)

【病案重點】麻疹合并肺炎

主訴   發(fā)熱伴咳嗽5天

現(xiàn)病史

5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫熱峰39.4℃，伴咳嗽，呈陣發(fā)性，初不劇，偶有流涕，無喘息、吐瀉、皮疹及抽搐等，4天前至社區(qū)門診查血常規(guī)+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6％ L12.3 ％ RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L，予以灌腸及口服藥治療（具體用藥不詳）3天，體溫暫降至正常，仍然反反復復。復查血常規(guī)+CRP示:WBC5.93×109/L N 17.9％ L73.0％ RBC4.41×1012/L HGB 113g/L PLT 300×109/L CRP2.5 mg/L,半天前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰40.0℃，咳嗽明顯增多，精神差，口服退熱藥后急來我院。今為進一步治療來我院，以“支氣管肺炎”收住院。病后患兒精神飲食欠佳，大小便正常。

既往史

既往史: 平素體健，無手術外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血史，無肝炎、結核等傳染病史及其接觸史，預防接種隨當?shù)赜媱澾M行。個人史:第1胎，第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，無窒息搶救史，母乳喂養(yǎng)，輔食已加，現(xiàn)普食。6月會坐，9月會站，6月出牙，12月會走。無偏食及異食癖。否認接觸傳染病史。    家族史:父母均體健，非近親結婚，無家族中遺傳性及傳染性疾病。

查體

一般情況: 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性面容，表情自如，體位自動，神志清楚，精神欠佳，查體合作。 皮膚黏膜: 色澤正常，無皮疹、無皮下出血、無肝掌、無水腫、無蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度正常，皮膚彈性正常。 淋 巴 結: 淺表淋巴結無腫大。頭部: 頭顱:大小正常，無畸形。 眼:正常，結膜正常，無鞏膜黃染，角膜正常，瞳孔等圓等大，瞳孔對光反射靈敏。耳廓:正常，無外耳道異常分泌物，乳突無壓痛，聽力無障礙。鼻:無鼻翼煽動，無異常分泌物，無鼻竇壓痛。口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齒正常，雙側扁桃體正常，咽充血。頸部: 無頸項強直，頸靜脈正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常。 胸部: 胸廓正常，無胸骨壓痛，乳房正常。肺:視診:呼吸運動正常。觸診:語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診:正常清音。聽診:呼吸音粗，干濕啰音，無痰鳴音，無哮鳴音，語音傳導正常，無胸膜摩擦音。心:視診:心尖搏動正常，無劍突下搏動，心尖搏動位置正常。觸診:心尖搏動正常，無震顫。叩診:心臟相對濁音界正常。聽診：心律整齊，心音正常，無附加心音， 無雜音，無心包摩擦音，無周圍血管征。 腹部: 視診：外形正常，無胃型，無腸型，無腹壁靜脈曲張，無手術瘢痕。觸診：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛，無腹部包塊，肝臟未觸及，膽囊未觸及，Murphy征：陰性，脾臟未觸及，腎臟未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線5肋間，無叩痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，每分鐘4次，無氣過水聲。 直腸肛門: 正常。 外生殖器: 外觀無畸形。 脊柱四肢: 正常。 神經(jīng)系統(tǒng): 生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

血常規(guī)+CRP示:WBC11.50×109/L N 79.6％ L12.3 ％ RBC 4.34×1012/L HGB 117g/L PLT 222×109/L CRP8.44 mg/L（2019.12.23本院） 胸片：支氣管肺炎

初步診斷

支氣管肺炎，麻疹？

診斷依據(jù)

診斷依據(jù)：1.患兒，以“發(fā)熱伴咳嗽5天”為代主訴入院；2.查體：精神欠佳，反應可，入院時全身皮膚未見皮疹，住院治療1天后出現(xiàn)皮疹，漸漸波及軀干四肢。呼吸平穩(wěn)，面色正常，口周無發(fā)紺，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°大，無膿性分泌物，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕啰音。心律齊，心音中等，未聞及心臟雜音，腹軟，肝脾不大，四肢活動可，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。3.血麻疹IgM陽性。咽拭子麻疹病毒PCR陽性。

鑒別診斷

支氣管異物：患兒多有明確異物吸入史，突發(fā)劇烈嗆咳，肺部呼吸音聽診不對稱，合并感染時肺部可聞及濕啰音及哮鳴音。該患兒先出現(xiàn)發(fā)熱，后咳嗽，目前拍胸片可協(xié)助診斷。

診治經(jīng)過

入院完善相關檢查:腎功能、電解質、抗O、免疫球蛋白:正常；肝功能:丙氨酸氨基轉移酶:63 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶:52 U/L；心肌酶:乳酸脫氫酶:335 U/L,肌酸激酶:87 U/L,肌酸激酶同工酶:29 U/L,α羥丁酸脫氫酶:231 U/L；降鈣素原:0.57 ng/ml。胸部DR:支氣管肺炎，建議治療后復查。血沉:42 mm/h。肺炎支原體IgM抗體:0.39,陰性 ,結核抗體:陰性?；純喝朐汉罂垢腥荆夯純悍磸桶l(fā)熱，超過3天，嬰幼兒，目前結合癥狀體征、輔助檢查考慮病毒細菌混合感染，給與阿莫西林克拉維酸鉀抗炎，布地奈德特布他林霧化吸入消炎止咳、退熱補液等治療1天，患兒熱峰未見明顯下降，顏面可見少量紅色粟粒疹，偶有抓撓，畏光，揉眼睛。住院第3天，熱峰有所下降，患兒皮疹明顯增多，漸漸波及軀干四肢，癢感仍然不明顯，無結膜充血，無楊梅舌，卡疤無紅腫?？ㄋY狀不明顯。請傳染科會診：目前否認麻疹接觸史，麻疹疫苗8月齡已接種，目前發(fā)熱皮疹，肺炎表現(xiàn)，麻疹不能排除。給與呼吸道接觸隔離，聯(lián)系疾控中心化驗麻疹抗體，咽拭子麻疹PCR。治療同前，注意防治重癥肺炎。繼續(xù)治療至第8天，患兒熱退，偶有咳嗽。無畏光，未在揉眼睛。皮疹顏色變成棕褐色。心肺無異常。復查血常規(guī)無異常。建議出院等待疾控化驗結果。居家隔離。出院后3天疾控回示麻疹抗體陽性，進一步送至省疾控復核，3天后回示同樣結果。修改診斷：麻疹合并肺炎。

診斷結果

麻疹合并肺炎 

近年來麻疹患病人數(shù)一直在下降，但是仍有散發(fā)。正是因為人群有普遍免疫力，導致麻疹的癥狀不典型，臨床輔助檢查沒有麻疹相關病原學的檢查，只能送到疾控中心去檢驗，導致化驗率不高，或者與臨床診治不一致?；灲Y果滯后反饋。這些病人會成為一個傳染源。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病極易在人群之間傳播，可導致嚴重并發(fā)癥。由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道傳染病早期癥狀不典型，和普通的呼吸道癥狀鑒別點：皮疹、雙眼畏光、發(fā)熱的熱型。兒科醫(yī)生應該注意患兒每天的癥狀變化，蛛絲馬跡一刻不放過。麻疹患者在出疹前后的5天均有傳染性，如有并發(fā)癥傳染性可延長至出疹后10天。所以在臨床診治中一定要警惕麻疹，不能排除時盡早呼吸道接觸隔離，切斷傳染源。