癌癥是一種慢性病

　　從1985年至今，我國肺癌患者數(shù)量大約增加了51%，目前肺癌已成我國男性頭號(hào)癌癥，女性的二號(hào)癌癥。中國男性肺癌發(fā)病率達(dá)42.4/10萬，女性發(fā)病率達(dá)19/10萬，兩者相加，中國人肺癌發(fā)病率高達(dá)62/10萬。這個(gè)數(shù)字僅次于歐美發(fā)達(dá)國家。但須注意，歐美的男性發(fā)病率已經(jīng)開始下降，而我國男女發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)。

　　不過，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，治療肺癌的觀念有了變化。把肺癌當(dāng)作一種慢性病，讓患者與疾病長(zhǎng)期安全共存，提高生命質(zhì)量，而不再是“為了斬草除根賠上老本也在所不惜”，這樣的觀念正被醫(yī)學(xué)界普遍接受。

　　過去人們總以為，患了癌癥，手術(shù)切除就可以了。這是個(gè)治療的誤區(qū)。肺癌患者中，除了25%的病患為肺癌早期，能明確以手術(shù)治療外，其余50%晚期與25%局部晚期肺癌患者，確診時(shí)已不能以手術(shù)為主要治療方案。傳統(tǒng)的治療方案，對(duì)于局部晚期肺癌患者，也照樣先手術(shù)切除大部的癌組織，再繼而施以化療、放療。實(shí)際上此時(shí)的癌細(xì)胞無法根本清除，而手術(shù)創(chuàng)傷與化療、放療的毒副作用，反而造成病人機(jī)體極大負(fù)擔(dān)。這種簡(jiǎn)單“一刀切”的傳統(tǒng)方法并不是最佳選擇。

　　必須更新一種觀念：每個(gè)人的一生都是與疾病共存的。找到一種有效、低毒、經(jīng)濟(jì)的治療方案，讓病患與疾病長(zhǎng)久和平共存，是我們研究的方向。

　　癌細(xì)胞其實(shí)是我們身體的一部分，只不過這些細(xì)胞學(xué)壞了，不聽話了，狂吃爛喝，完全不顧兄弟姐妹之情肆意破壞自己的家庭。對(duì)于家中逆子，難道只有斬盡殺絕之路嗎？假如我們能讓浪子回頭豈不是金不換？

　　利用現(xiàn)代醫(yī)療科技，使癌癥病情不發(fā)展，保持穩(wěn)定水平，減小對(duì)機(jī)體的破壞，這就是最好的治療方法。目前分子生物學(xué)以及靶向治療法的進(jìn)展，可延長(zhǎng)對(duì)腫瘤的控制，同時(shí)降低藥物的副作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，40%的晚期病患通過靶向治療延長(zhǎng)了壽命，2年生存率提高到30%-40%。實(shí)際上，這就是把肺癌作為慢性病處理的成效。

　　幸好，科學(xué)的發(fā)展使我們有了新式的武器，幸好，科學(xué)的發(fā)展使我們對(duì)細(xì)胞癌變的機(jī)理有了更深的了解。我們已可以根據(jù)每一個(gè)病人的特點(diǎn)，量體裁衣設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療策略。想想，假如癌癥就像糖尿病、就像高血壓一樣，通過改變生活模式、通過吃藥、通過各種各樣的治療而長(zhǎng)期生存，那還需聞癌色變嗎？管住癌細(xì)胞，讓它們慢慢學(xué)好，偶爾的反復(fù)不要緊，學(xué)學(xué)唐僧念念緊扣咒，桀驁難馴的孫猴子還不是要乖乖聽話嗎？

　　癌癥治療：策略決定成敗

　　四個(gè)多月前的一天，有個(gè)患者急匆匆找我說：吳醫(yī)生，聽說你手術(shù)做得漂亮，您答應(yīng)為我手術(shù)，我就住你們醫(yī)院，你不答應(yīng)，我就往其他醫(yī)院。

　　仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)患者鎖骨上窩有一個(gè)小小的淋巴結(jié)，CT片上也顯示有嚴(yán)重的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我告訴患者，切下肺腫瘤不難，但效果肯定不會(huì)好。我建議他采用其他治療策略，但患者不接受，因?yàn)樵S多人告訴他，肺癌的最好治療手段是手術(shù)，能切就應(yīng)該切。我苦口婆心，最終仍得不到患者的理解，他以為我擺架子，不愿幫他手術(shù)憤而離去。我無言。我只能默默地祝福，愿患者順利。

　　治病就像打仗，關(guān)鍵在于治療策略的制定。你說春秋戰(zhàn)國時(shí)期齊王要孫臏和田忌去救援遭魏國圍困的趙國一仗，是謀劃的孫臏厲害，還是具體打仗的田忌厲害？如果田忌首功，就不會(huì)有孫子兵法中三十六計(jì)中著名的圍魏救趙一計(jì)了?？上В壳暗陌┌Y治療，太多的醫(yī)生太多的患者，只注意一時(shí)一息而忽略了疾病全程的把控和策略的設(shè)計(jì)。

　　前幾天，患者又來找我，他在另一家醫(yī)院已作了手術(shù)，遺憾的是，術(shù)后一個(gè)月，出現(xiàn)了肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)后不到兩個(gè)月癌細(xì)胞又跑到腦里去了。

　　我問患者，主刀醫(yī)生給你提供什么治療意見呢？患者答：主刀醫(yī)生說手術(shù)做得很漂亮，叫我定期檢查就行，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移后醫(yī)生的答復(fù)是，手術(shù)做得好，但出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是天意的事，他也沒辦法。

　　我不知道該說什么才好。癌癥治療之所以不同于其他疾病，在于它會(huì)復(fù)發(fā)它會(huì)轉(zhuǎn)移。是的，我們現(xiàn)在還不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)手術(shù)后患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時(shí)間，但根據(jù)患者的腫瘤性質(zhì)和分期，我們已能八九不離十的知道患者的預(yù)后。更重要的是，只有從事腫瘤研究的醫(yī)生，才會(huì)清楚地了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中每一種癌癥治療手段的長(zhǎng)處與短處，既了解肺癌的本質(zhì)，又清楚自己手中的武器，正所謂的知己知彼，這也是強(qiáng)調(diào)只有腫瘤科醫(yī)生才有資格治療腫瘤的道理。

　　高明的棋手，每下一步棋，會(huì)考慮到第2步、第3步甚至后面第n步。高明的腫瘤科醫(yī)生，下手治療之前，會(huì)策劃好每一種治療手段成功或失敗后的因應(yīng)之道，套用一句時(shí)髦話，叫做策略決定成敗。

　　說到循證治療

　　所謂的循證治療，指的是每一種診斷措施、每一種治療方法都有最好的證據(jù)支持，而所謂的最好證據(jù)，就是經(jīng)過大量臨床研究得出的普遍規(guī)律。這正是近10年來世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。而廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心以單病種為中心組成的科室，所形成的合力，克服了過去以手段劃分科室各自為政的弊病，使病人的理性綜合治療成為可操作性極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)。

　　試舉一例，一個(gè)肺癌患者，如果到以傳統(tǒng)劃分科室的醫(yī)院就診，他可能必須跑到胸外科，去看看能否手術(shù)，可能必須到放射治療科去看看放射治療的可能性，也可能必須到腫瘤內(nèi)科，去咨詢化療與否，還可能到中醫(yī)科、可能到生物治療科、可能到……總是讓你轉(zhuǎn)到頭昏眼花無可適從。而到單病種科室肺科，患者完全可享受到一站式服務(wù)，足不出科，各科的專家已在一起為患者制定出最適宜的治療策略了，推諉或爭(zhēng)病人的現(xiàn)象已成了過去式。

　　參加臨床試驗(yàn)，是癌癥患者的最佳選擇之一

　　曾有一位患者，她是不幸的，她也是萬幸的。不幸的是她得了肺癌，萬幸的是她在治療過程中遇上了國際多中心臨床試驗(yàn)。

　　4年前在數(shù)月的咳嗽經(jīng)治不愈的情況下，經(jīng)活檢她被證實(shí)得了晚期肺腺癌。那時(shí)候她說天塌了下來，世界一片灰蒙蒙。因?yàn)橐粋€(gè)普通的上班一族、工薪一族，怎能籌得巨款來治療這無窮期的癌癥？

　　2個(gè)周期的化療，把病情控制了下來，原來的胸水不見了，肺部的腫瘤也縮小了差不多一半。在加上兩個(gè)周期，基本就把病情控制住了?；颐擅傻奶炜臻_始有了陽光，但說實(shí)話，也把積儲(chǔ)花了差不多。讓一個(gè)癌癥患者回歸社會(huì)是非常非常重要的，于是，我讓她停止化療上班去。

　　8個(gè)月后，癌細(xì)胞又開始活躍起來了，她想放棄。這時(shí)我讓她參加一個(gè)肺癌二線治療的國際臨床試驗(yàn)。免費(fèi)治療解決了她囊中之羞澀，更重要的，是她接受的是當(dāng)時(shí)國際上最規(guī)范最標(biāo)準(zhǔn)的治療。謝天謝地，這個(gè)二線治療又把她的病情給控制住了，2天前的復(fù)查，癌癥沒有進(jìn)展的跡象，她瀟瀟灑灑地又活過了1年。

　　有人說，國際臨床試驗(yàn)就是拿我們國人來當(dāng)小白鼠，把病人當(dāng)試驗(yàn)品，甚至呼吁要抵制，這活脫脫的是一種淺薄狹隘的心理。殊不知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)形成了一套規(guī)范的臨床試驗(yàn)規(guī)則，其中最首要最核心的，就是患者第一的原則。臨床試驗(yàn)規(guī)范中寫得清清楚楚，患者利益高于科學(xué)利益和社會(huì)利益。以她所參加的肺癌二線治療臨床試驗(yàn)來說，其中有一個(gè)治療方案就是目前這種情況下最好的治療方案，而研究藥物所要觀察的療效，應(yīng)該是等于甚至是好于這個(gè)所謂目前最好的標(biāo)準(zhǔn)方案的。不斷有新的藥物出現(xiàn)，而這些藥物的療效或安全性又超過原來的藥物，汰舊存新，醫(yī)學(xué)就是這樣在不斷的進(jìn)步。

　　當(dāng)然，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)觀察和收集參加臨床試驗(yàn)患者的所有臨床資料加以總結(jié)。從這點(diǎn)上講，患者在對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展做出貢獻(xiàn)的同時(shí)又得到免費(fèi)的最細(xì)心的醫(yī)療照顧。患者獲益、醫(yī)生積累經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)得以發(fā)展，這是一個(gè)三贏的結(jié)局。

　　聽聽她怎么說的：幸好有臨床試驗(yàn)，我才能得到最好的治療而活到今天，天下真有免費(fèi)的午餐。她是幸運(yùn)的。

　　癌癥患者的最佳選擇之一，就是參加臨床試驗(yàn)。

　　癌癥治療進(jìn)入“靶向和控制”時(shí)代

　　記得馬克思和恩格斯在《共產(chǎn)黨宣言》中的開篇名言嗎？“一個(gè)幽靈，共產(chǎn)主義的幽靈，在歐洲游蕩”。幽靈游蕩的結(jié)果，是誕生了共產(chǎn)主義的學(xué)說和實(shí)踐。

　　現(xiàn)在，也有一個(gè)幽靈在腫瘤學(xué)界的上空游蕩，它帶給了臨床腫瘤學(xué)一股清新的空氣，讓人們以一種全新的思維來思考惡性腫瘤的治療問題。這個(gè)幽靈，就是惡性腫瘤的靶向治療。

　　20世紀(jì)的惡性腫瘤治療，被稱為“尋找和破壞”時(shí)代，從外科手術(shù)的擴(kuò)大切除、放射治療的適形高劑量，到化學(xué)治療的骨髓干細(xì)胞支持下的超大劑量化療，三大手段的發(fā)展與研究，無不體現(xiàn)著這樣的思想：對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞必須趕盡殺絕、即使玉石俱焚也在所不惜。新方法和新手段的出現(xiàn)確實(shí)讓人興奮了一陣子，但長(zhǎng)期結(jié)果卻總是讓人沮喪不已：我們是否應(yīng)該以全新的思維來尋找全新的路子？

　　Herceptin的出現(xiàn)讓我們看到了一點(diǎn)曙光。這一針對(duì)erbB2特定靶點(diǎn)的新藥物，可以通過特定的檢測(cè)方法篩選出有erbB2高表達(dá)的特定有效人群，而新的靶向藥物沒有了令人生厭的特定毒副作用如骨髓抑制。是的，特定的靶點(diǎn)、特定的篩選方法、特定的靶人群、不同于傳統(tǒng)化療藥物的特定毒副作用，這就是癌癥治療方法新手段的特點(diǎn)。

　　于是，21世紀(jì)的腫瘤治療大趨勢(shì)，有了“靶向和控制”之說?！鞍邢颉钡倪^程，是靶向藥物的不斷涌向，如治療慢性白血病和胃腸間質(zhì)瘤的格列維、治療非小細(xì)胞肺癌的易瑞沙和特羅凱，治療結(jié)直腸癌的C225和Avastin……風(fēng)起云涌，短短的數(shù)年期間，轉(zhuǎn)化性研究結(jié)果令人刮目相看，并迅速地進(jìn)入臨床。更為重要的是，對(duì)惡性腫瘤，我們不再拘泥于“破壞”而在乎“控制”，于是，把癌癥當(dāng)成慢性病來處理的戰(zhàn)略思想應(yīng)運(yùn)而生。

　　怎么看癌癥的“過度治療”

　　對(duì)于復(fù)雜和嚴(yán)重的疾病，目前醫(yī)學(xué)上沒有現(xiàn)成的可立竿見影的治療辦法。譬如肺癌的化療，其總體的有效率不到50%，化療的有效無效，只有試過才知。因此，目前癌癥的治療模式，是所謂的“知錯(cuò)才改”的模式，即用一個(gè)方案，沒有效了，換另一個(gè)試試。但不能無限制的試下去。對(duì)肺癌而言，大概兩個(gè)化療方案無效了就基本沒有效了。我曾將此總結(jié)為“見好就收，就懷就?！钡?字真言，很受大家歡迎。從醫(yī)療的過程來看，有時(shí)候要界定是否為過度治療并非容易的事。但對(duì)于一些大原則的所謂“過度治療”，那是容易鑒別的。譬如化療的周期數(shù)，指南定為4—6周期，對(duì)大部分人而言，超過6周期就為過度，但對(duì)于小部分病人，其化療十分有效而且能耐受，那超過6周期也是應(yīng)該的。我不同意目前大部分癌癥患者存在過度治療的觀點(diǎn)。我曾對(duì)到我這里求醫(yī)的來自國內(nèi)省內(nèi)各地的肺癌患者的治療史作過一個(gè)分析統(tǒng)計(jì)，115例肺癌患者，接受的化療周期中位數(shù)（即50%以上）為2個(gè)，化療周期數(shù)為5.7個(gè)，這組數(shù)字說明，大部分的患者并不存在過度化療的問題。當(dāng)然，上述的數(shù)字也說明，對(duì)于少數(shù)的患者，過度治療是存在的，但決不能因此采用春秋筆法夸大過度治療的現(xiàn)象。

　　我更為擔(dān)心的過度治療，是在采用一些沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療手法上，譬如目前鋪天蓋地的靈芝治癌說、基因治癌說，誘導(dǎo)了許多患者去使用這些，這更是過度治療。

　　相對(duì)于過度治療是治療不足。最近上海有個(gè)數(shù)字，40%的肺癌術(shù)后沒有輔助化療，按照現(xiàn)在的治療觀點(diǎn)，這就是治療不足。有許多可治愈的癌癥患者受各種誤導(dǎo)不愿接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療而單純接受中醫(yī)治療或江湖游醫(yī)治療，這更是嚴(yán)重的治療不足，甚至可以說是謀財(cái)害命了。

　　治療過度或治療不足，有相當(dāng)?shù)脑蚴悄壳暗膯慰浦委燇w制。1997年我就發(fā)表論文提出對(duì)癌癥治療需要實(shí)行單病種集團(tuán)軍方式。這幾年廣東省人民醫(yī)院對(duì)肺癌、乳腺癌的治療就是采用了這種模式，我們?cè)O(shè)立了肺科、乳腺科，外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、影像學(xué)家、病理學(xué)家、實(shí)驗(yàn)研究人員均齊集在一個(gè)科室里，共同處理一個(gè)具體的患者，因此大大提高了效率和效果。目前國內(nèi)幾個(gè)大的腫瘤中心正在采取這種體制和方式來治療個(gè)體的患者。我相信這是現(xiàn)代腫瘤學(xué)的發(fā)展趨向。

　　附：一點(diǎn)小常識(shí)

　　1、肺癌治療后的“復(fù)發(fā)”是如何定義的

　　所謂復(fù)發(fā)，指的是經(jīng)過根治性治療后肺癌消失，如手術(shù)后、放療后、或化療達(dá)到完全緩解病灶消失后一段時(shí)間，腫瘤再次出現(xiàn)。狹義的復(fù)發(fā)，指的是腫瘤再次出現(xiàn)在同側(cè)的胸腔里，而出現(xiàn)在不同的器官則稱為轉(zhuǎn)移

　　2、初始化療一般須4-6周期，在此期間何時(shí)復(fù)查有無具體規(guī)范，是否需要根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案？還是4-6周期全部結(jié)束后再做評(píng)價(jià)？

　　對(duì)晚期肺癌，首選治療是化療，由于化療的局限性，因此一般主張化療4-6周期。我國的指南是，每作2個(gè)周期就要檢查評(píng)價(jià)療效以便隨時(shí)調(diào)整方案，而美國是1個(gè)周期的化療就要做評(píng)價(jià)。如評(píng)價(jià)穩(wěn)定或腫瘤縮小，應(yīng)繼續(xù)原方案化療，最多不超過6個(gè)周期。如腫瘤增大，就應(yīng)改方案，這時(shí)就稱為二線化療

　　3、療效評(píng)價(jià)以化療后多長(zhǎng)時(shí)間做為好？怎樣體現(xiàn)“持續(xù)4周”的標(biāo)準(zhǔn)？

　　如果4個(gè)周期后療效是部分緩解的話，在停止化療后的4周，要再次檢查以確定療效，如果4個(gè)周期的療效是穩(wěn)定，則需要6周后檢查確定療效。在確定療效后，可以3個(gè)月復(fù)查一次，此所謂的定期檢查。

　　吳一龍教授，我國著名腫瘤學(xué)專家，博士生導(dǎo)師，美國外科學(xué)院院士，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長(zhǎng)；中國抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、臨床腫瘤協(xié)作中心候任主任委員，中國肺癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）第三屆委員會(huì)主任委員。專家組成員、國際肺癌研究會(huì)（IASCL）國際分期委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)委員、國內(nèi)外多家中英文雜志主編、副主編、編委。

　　吳一龍教授主要研究方向?yàn)榉切〖?xì)胞肺癌的多學(xué)科綜合治療，包括基礎(chǔ)和臨床，特別著眼于肺癌的綜合防治，具體研究方向有：1、肺癌的“個(gè)體化”治療研究；2、肺癌的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究；3、肺癌的臨床試驗(yàn)研究。

　　吳一龍教授在國內(nèi)首先提出腫瘤單病種首席專家制，建立了第一個(gè)真正意義的肺癌多學(xué)科綜合治療科。在腫瘤領(lǐng)域率先引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)，并成為該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)帶頭人。