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2021年12月1日，是世界艾滋病日，今年全球主題是終結(jié)不平等，終結(jié)艾滋病，終結(jié)大流行。艾滋病不僅會(huì)破壞人體的免疫系統(tǒng)，還會(huì)引起胃腸道病變，對(duì)于消化科醫(yī)生，當(dāng)遇見(jiàn)艾滋病患者行胃腸鏡檢查，要如何診斷呢？ 接下來(lái)，讓我們結(jié)合權(quán)威書(shū)籍，一起看看艾滋病患者胃腸道可能會(huì)有哪些變化？艾滋病病毒感染者發(fā)生的食管病變分為腫瘤性和非腫瘤性。這些疾病伴隨CD4陽(yáng)性T細(xì)胞（以下簡(jiǎn)寫(xiě)為CD4）的減少出現(xiàn)，有時(shí)可以多種病一起發(fā)病。當(dāng)CD4在100個(gè)細(xì)胞/μL以下時(shí)，HIV患者好發(fā)CMV（巨細(xì)胞病毒）感染性食管病變。CMV感染的食管病變典型者為表面沒(méi)有滲出及白苔的鑿壁樣潰瘍，也有地圖樣潰瘍及淺糜爛等非鑿壁樣。少數(shù)為低矮的隆起型，鏡下表現(xiàn)各種形態(tài)，需要引起注意。比較典型的如下圖所示，就像墻壁被鑿子鑿過(guò)一樣，但和潰瘍不同的是，它沒(méi)有滲出及白苔。當(dāng)然，并不是每人都像上圖一樣典型，也有不典型的，呈現(xiàn)地圖樣糜爛，如下圖所示。患者是一位40多歲的男性，CMV感染。更有不典型者，僅見(jiàn)到一處黃白色的平坦隆起，就像下圖所示。Kaposi肉瘤和人類(lèi)第8型皰疹病毒（HHV-8）感染有關(guān)。食管Kaposi肉瘤呈暗紅色或棕褐色的低平隆起，為黏膜下腫瘤樣，一般為多發(fā)，活檢陽(yáng)性率低，要用銳利的活檢鉗抓牢病變進(jìn)行活檢。下圖這位40多歲的男性，我們就看到散在紅褐色隆起、黏膜下腫瘤樣——Kaposi肉瘤。特發(fā)性食管潰瘍?cè)?span>CD4低下的HIV感染者中出現(xiàn)，形態(tài)與CMV感染的食管病變酷似，也是呈鑿壁樣，兩者的鑒別頗為困難。HIV感染者中常見(jiàn)的胃病變有感染性疾病和腫瘤性疾病。當(dāng)CD4數(shù)值低于500細(xì)胞/μL時(shí)，兩者都容易發(fā)生。Kaposi肉瘤是呈多中心性的非上皮性腫瘤。腫瘤特征是其特異性色調(diào)和多發(fā)傾向。特異性色調(diào)是指鮮紅色、暗紅色、暗紫色、暗褐色等以紅色為主的色調(diào)。形態(tài)是由于為非上皮腫瘤而一般呈隆起型，但也有平坦型、凹陷型等多種形態(tài)。首先展示的是它的遠(yuǎn)觀(guān)圖，呈現(xiàn)出的特點(diǎn)是：1.呈黏膜下腫瘤形態(tài)；2.色澤呈暗紅色-暗褐色；3.多發(fā)傾向。如下圖所示：近觀(guān)，可見(jiàn)隆起黏膜上有小斑點(diǎn)或凹陷。有的則呈現(xiàn)出潰瘍樣，邊緣隆起，呈暗紅色，底部有白苔，如下圖：大多數(shù)Kaposi肉瘤患者無(wú)癥狀，但病變可表現(xiàn)為消化道出血、梗阻。因此針對(duì)CD4數(shù)值低下的HIV感染人群，應(yīng)積極進(jìn)行消化道檢查。一般確診病情需要活檢，但因其為非上皮性腫瘤，表層活檢可能呈假陰性，活檢時(shí)需要取到足夠量的組織。病理組織學(xué)表現(xiàn)為HE染色下可見(jiàn)在間質(zhì)內(nèi)紡錘形細(xì)胞致密增生，裂縫狀的間隙內(nèi)散見(jiàn)紅細(xì)胞，經(jīng)免疫染色后在腫瘤細(xì)胞內(nèi)查出HHV-8相關(guān)蛋白的LANA，即可診斷Kaposi肉瘤。CD4值低于100個(gè)細(xì)胞/μL的HIV感染者，?？梢?jiàn)到CMV感染伴十二指腸病變，其形態(tài)多為發(fā)紅的小糜爛，或地圖樣潰瘍，多合并食管病變。如下圖，十二指腸降段見(jiàn)環(huán)3/4周、地圖樣潰瘍，潰瘍底部見(jiàn)血凝塊。或是像下圖一樣降段散在發(fā)紅的小糜爛，糜爛的周邊呈水腫狀。隱孢子蟲(chóng)病是通過(guò)污染的水及食物經(jīng)口感染，HIV感染者多為性傳播感染。正常健康人可自愈。但是由于沒(méi)有特效藥物，HIV感染的患者一旦感染隱孢子蟲(chóng)病可致死亡。內(nèi)鏡下可呈現(xiàn)出十二指腸黏膜發(fā)紅、水腫，腸絨毛腫大，如下圖：常規(guī)檢查通常無(wú)法檢出蟲(chóng)卵、原蟲(chóng)等,懷疑隱孢子蟲(chóng)病時(shí)可采用離心浮游法、離心沉淀法、直接熒光抗體法、抗酸染色法等找到卵囊。HIV感染者的小腸可發(fā)生由于免疫低下導(dǎo)致的感染及腫瘤性病變。
Kaposi肉瘤是HIV感染者中最多見(jiàn)的惡性腫瘤。CD4值越低下該病越好發(fā)，但CD4的值大于500細(xì)胞/μL時(shí)也可能發(fā)生。Kaposi肉瘤大多呈多發(fā)的鮮紅色~暗紫色的隆起型病變，隨病變?cè)龃笠恍┎∽兊闹行牟靠尚纬蓾?。放大觀(guān)察可見(jiàn)絨毛形態(tài)明顯增大呈腫大的棒狀結(jié)構(gòu)。例如下圖這位20多歲的男性患者，回腸末端呈紅色調(diào)改變：HE染色可見(jiàn)黏膜固有層內(nèi)伴血管間隙的梭形細(xì)胞增殖，HHV-8免疫染色陽(yáng)性。感染主要包括機(jī)會(huì)性感染和阿米巴性大腸炎。機(jī)會(huì)性感染在大腸以CMV腸炎比較多見(jiàn)，CD4陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)50/μL，即使稍多，也能發(fā)病。阿米巴性大腸炎，與CD4陽(yáng)性的細(xì)胞數(shù)無(wú)關(guān)，合并CMV腸炎和阿米巴性大腸炎的病例并不少見(jiàn)。下圖是HIV感染者的CMV腸炎，回盲瓣可見(jiàn)邊緣規(guī)則的潰瘍：而下圖這個(gè)CMV腸炎可見(jiàn)直腸上較大較深的潰瘍：下圖的患者，合并CMV腸炎和阿米巴性大腸炎，在盲腸可見(jiàn)白苔附著的淺潰瘍：惡性腫瘤主要包括：Kaposi肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。HIV感染者大腸黏膜的Kaposi肉瘤和非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)，其中，Kaposi肉瘤和HHV-8相關(guān)，非霍奇金淋巴瘤與EB病毒感染相關(guān)。下圖是一位HIV感染者的Kaposi肉瘤，紅色扁平隆起，呈黏膜下腫瘤樣。下圖是一個(gè)HIV感染者的腸鏡圖片，可見(jiàn)一處紅色的小隆起，活檢診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。還有下圖這種，直腸黏膜見(jiàn)彌漫性的紅色小隆起，活檢也診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。
肛門(mén)癌與HPV 16/18感染相關(guān)，下圖是HIV感染者的肛門(mén)癌圖片，可見(jiàn)潰瘍性病變，均經(jīng)病理證實(shí)為鱗癌。看完這些圖，當(dāng)下次再遇到HIV感染者行胃腸鏡檢查時(shí)，會(huì)不會(huì)似曾相識(shí)，知曉辨別了呢？[1]主編：（日）胃腸編委會(huì).主譯：令狐恩強(qiáng).胃腸診斷圖譜[M].遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2016本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
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