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一、蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防 1、高血壓與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔的關(guān)系并不明確。但高血壓患者還是要服藥控制血壓，以防止缺血性和出血性中風(fēng)，以及對(duì)心臟、腎臟及其他臟器的損害（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)證據(jù)）。 2、戒煙可以降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡管其關(guān)系是間接的（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 3、對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤普查的價(jià)值不是非常確定（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）；無(wú)創(chuàng)性的檢查手段可以應(yīng)用，但血管造影仍是臨床診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。 二、動(dòng)脈瘤性SAH的自然史和結(jié)果 1、首次出血后的嚴(yán)重性要盡快評(píng)估，這對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果、制定診療計(jì)劃十分重要（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、對(duì)未處理的破裂動(dòng)脈瘤而言，在首次出血后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)再出血率至少為3-4％，尤其是在12小時(shí)內(nèi)，以后在出血一個(gè)月內(nèi)，每天的出血概率為1％~2％。3個(gè)月后，每年的出血風(fēng)險(xiǎn)為3％。對(duì)于可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要盡早診治（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 3、以下因素對(duì)再出血概率有影響：首次出血的嚴(yán)重性、出血至入院的間隔時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤特征、腦積水、早期腦血管造影和腦室外引流（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 三、SAH的診斷 1、SAH是急癥，但經(jīng)常被誤診。突發(fā)的劇烈頭痛要高度懷疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、懷疑SAH的患者應(yīng)接受CT檢查（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。CT結(jié)果為陰性時(shí)，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行腰穿檢查腦脊液（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)接受腦血管造影，以確定動(dòng)脈瘤的存在和其具體特征（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 4、在腦血管造影不能提供時(shí)，可考慮MRA或CTA檢查（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 四、急診評(píng)估與術(shù)前治療 1、應(yīng)對(duì)SAH病人進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)，有助于預(yù)測(cè)預(yù)后和病人分揀（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、目前還沒(méi)有對(duì)存在頭痛和其他潛在SAH癥狀患者的標(biāo)準(zhǔn)診斷程序。 五、SAH后防止再出血的藥物治療 1、血壓要有監(jiān)測(cè)，在高血壓相關(guān)的再次出血、低血壓引起的腦缺血之間掌握好平衡，并注意腦灌注壓的維持（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、對(duì)于蛛血病人防止再出血來(lái)說(shuō)，僅僅臥床是不夠的。必須要有綜合性的有效治療措施（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 3、盡管老的研究表明抗纖溶治療總體而言無(wú)效。新的證據(jù)表明，應(yīng)在術(shù)前短期應(yīng)用抗纖溶藥物，妥善處理動(dòng)脈瘤后可停止應(yīng)用抗纖溶藥物，并預(yù)防性應(yīng)用擴(kuò)容和抗血管痙攣藥物（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。但仍需要進(jìn)一步研究。在血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)較小和/或晚期治療的患者，可以考慮應(yīng)用抗纖溶藥物（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 六、對(duì)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的開(kāi)顱和介入治療 1、動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)夾閉或者介入栓塞治療，以降低再出血率。（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)） 2、動(dòng)脈瘤包裹術(shù)后、手術(shù)夾閉不完全或者栓塞不完全的患者比那些動(dòng)脈瘤處理完全的患者具有較高的再出血率，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期造影隨訪(fǎng)，并盡可能將動(dòng)脈瘤處理完全。（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)） 3、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后，應(yīng)由有開(kāi)顱夾閉經(jīng)驗(yàn)和介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)開(kāi)顱夾閉或介入栓塞均可行時(shí)，采用介入治療更為有利。（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。能提供兩種治療方法的神經(jīng)外科中心在治療中更有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然，在決定治療方案選擇時(shí)還要綜合考慮病人本身的特點(diǎn)（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 4、盡管以前的研究表明蛛血后早期治療與晚期治療總體結(jié)果無(wú)顯著差別。但早期治療可以減少再出血率，而新方法的出現(xiàn)提高了動(dòng)脈瘤早期治療的效果。因此，對(duì)多數(shù)病人而言，推薦早期治療（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 七、關(guān)于醫(yī)院 1、應(yīng)該盡早將患者送到既有有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)生，又有有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入治療專(zhuān)家的醫(yī)院（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 八、關(guān)于麻醉 1、在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量減少降低血壓的時(shí)間和程度（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在臨時(shí)阻斷血管的過(guò)程中要升高血壓，也沒(méi)有用藥方面的推薦。但如果有醫(yī)生這樣做，也是合理的（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。 3、在某些動(dòng)脈瘤手術(shù)中可以選擇亞低溫，但不作為常規(guī)推薦（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 九、腦血管痙攣的處理 1、口服尼莫地平已被證明對(duì)緩解動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣有效（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)證據(jù)）。其他的鈣離子拮抗劑，無(wú)論是口服還是靜脈用，還不確定。 2、在早期治療動(dòng)脈瘤后即應(yīng)開(kāi)始治療腦血管痙攣，推薦維持正常血容量（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 3、高血容量、高血壓、高血液稀釋度的3H治療是合理的（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 4、根據(jù)病情，在3H治療的同時(shí)，還可以進(jìn)行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 十、腦積水的處理 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者出現(xiàn)癥狀性的慢性腦積水，可進(jìn)行暫時(shí)性的腦室外引流或永久性的腦脊液分流手術(shù)（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、對(duì)于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大和意識(shí)障礙的的患者，可行腦室外引流（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 十、癲癇的處理 1、在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、并不推薦長(zhǎng)期地常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥，但有癲癇危險(xiǎn)因素者除外，如有癲癇史、腦內(nèi)血腫、腦梗塞，或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 十一、低鈉血癥 1、SAH后避免應(yīng)用大量低滲透壓的補(bǔ)液，也不主張縮減血容量（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 2、可通過(guò)綜合監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、出入液量和體重變化來(lái)監(jiān)測(cè)血容量變化。 3、可用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水治療低鈉血癥（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)證據(jù)） 4、在某些情況下，要控制液體攝入，以維持正常血容量（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。 |
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