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欽牧/編譯 知遠戰(zhàn)略與防務研究所后勤中心 【導讀】本文介紹了2009年11月至2014年3月，美軍在阿富汗戰(zhàn)爭中院前急救干預措施的開展情況。1.目的。在院前戰(zhàn)斗環(huán)境中為傷員提供的醫(yī)療救治,可能會影響后續(xù)的醫(yī)療活動及傷員預后。因此，我們旨在描述實施傷員救治和轉(zhuǎn)運后送期間所進行院前急救干預措施（LifesavingInterventions , LSIs 救治干預措施）的開展情況。2.方法。我們針對2009年11月至2014年3月期間院前急救干預措施開展情況進行了一項前瞻性觀察研究，并得到了倫理審查委員會（IRB）的批準。美國的9個軍隊醫(yī)療機構(gòu)記錄了對阿富汗戰(zhàn)爭期間傷亡人員開展救治的情況，數(shù)據(jù)是使用標準化表格收集的，由傷員收治機構(gòu)的醫(yī)務人員來判定院前急救干預措施是否正確以及干預措施正確時是否進行了執(zhí)行。3.結(jié)果。共有2106名傷員符合納入標準，平均年齡為25歲，98%為男性。最常見的受傷機制是爆炸傷（57%）。共實施過236次氣道干預、183次胸部手術(shù)、1673次出血控制、1698次血管通路、1066次低體溫預防，其中有142項錯誤的干預措施，360項未執(zhí)行。4.結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)，在戰(zhàn)場環(huán)境下最常見的院前急救干預措施是建立血管通路和出血控制，最常見的錯誤和未執(zhí)行的干預措施分別是氣道管理和胸部手術(shù)。  在院前戰(zhàn)斗環(huán)境中為傷員提供的醫(yī)療救治可能會影響后續(xù)的醫(yī)療活動及傷員預后。歷史和最近公布的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)與戰(zhàn)斗相關(guān)的死亡發(fā)生在傷員到達手術(shù)室之前的院前轉(zhuǎn)運過程。傷員復蘇期間的早期干預可能會影響患者的整體預后。Eastridge等人在一項以戰(zhàn)場死亡為重點的研究中確定，24%的院前死亡可能是可以幸存的非致命傷害，其中大多數(shù)與出血（90.9%）和氣道損傷（8.0%）有關(guān)。研究還強調(diào)了院前急救干預措施對傷員生存的直接影響，其中四肢出血死亡情況從引入止血帶之前的23.3人/年下降到止血帶全面普及后的3.5人/年。戰(zhàn)場傷員救治效果改善的一個關(guān)鍵因素是院前急救干預措施的評估，特別是在戰(zhàn)場環(huán)境下。這需要對所執(zhí)行的干預措施進行數(shù)據(jù)分析，評估干預措施是否正確執(zhí)行，以及確定是否錯過了現(xiàn)場執(zhí)行干預措施的時機。不幸的是，關(guān)于在戰(zhàn)場環(huán)境下開展院前急救干預的研究有限，很少有研究評估干預措施是否正確，或者干預措施是否錯過了有效時機，以及是否應該進行大膽嘗試。所以收集戰(zhàn)場環(huán)境下的院前急救數(shù)據(jù)一直是重要難題。2012年，我們發(fā)布了一項前兩年數(shù)據(jù)的中期分析，其中包括戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（Tactical Combat Casualty Care , TCCC）增長趨勢的時間框架。這份手稿公布了我們對另外1103名傷員的研究成果。研究時間是自2011年國防衛(wèi)生委員會頒布備忘錄之后，該備忘錄建議向所有已部署的戰(zhàn)斗人員和各部門的醫(yī)務人員提供標準化的、全面的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓。自成立以來，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會已制定了一套實踐效果最佳的院前創(chuàng)傷救治指南，重點是在戰(zhàn)場上開展救治。實施戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治比較成功的案例式是美陸軍第75突擊團，該突擊團所有成員都接受了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治培訓，死亡率實現(xiàn)了歷史最低。其他幾個盟國也采用了這些準則，并建議將戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治作為戰(zhàn)場傷員救治的標準急救培訓內(nèi)容。我們研究目的是旨在描述特定院前急救干預措施的開展情況，包括執(zhí)行錯誤或錯過最佳院前急救干預時機的次數(shù)。布魯克陸軍醫(yī)療中心倫理審查委員會批準了我們開展的這項前瞻性觀察研究。2009年11月至2014年3月，位于阿富汗的9個美軍醫(yī)療機構(gòu)記錄了開展傷員救治的情況，包括從戰(zhàn)現(xiàn)場轉(zhuǎn)運后送到本級的傷員，但不包括從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診來的傷員和被俘虜者。聯(lián)合戰(zhàn)傷研究小組（Joint Combat Casualty Research Team, JC2RT）使用標準化表格進行了主要數(shù)據(jù)的收集，其中包括描述性數(shù)據(jù)和特定的院前急救干預措施。聯(lián)合戰(zhàn)傷研究小組是一個多學科專業(yè)團隊，由陸軍、空軍和海軍的臨床研究人員組成，主要任務是在伊拉克和阿富汗開展人群行為研究。當傷員到達本級醫(yī)療機構(gòu)時，由傷員收治機構(gòu)的醫(yī)務人員來判定（1）院前急救干預措施是否正確，（2）干預措施正確時是否進行了執(zhí)行。描述性數(shù)據(jù)主要包括：傷亡的年齡和性別、受傷機制、氣道管理干預措施、胸部手術(shù)和出血控制干預措施。2010年4月，該研究項目進行了調(diào)整，以確定是否在現(xiàn)場建立了外周通路、是否進行了靜脈輸液以及是否采用了低體溫預防措施。調(diào)整方案增加了以下幾項數(shù)據(jù)的采集：血管通路、輸液和低體溫預防。具體的院前急救干預分為氣道干預、胸部手術(shù)、出血控制、血管通路和低體溫預防（詳見表1）。我們使用Excel整理研究數(shù)據(jù)，使用JMP 13進行描述性分析，數(shù)據(jù)的形式為頻率或百分比。干預措施正確但錯過執(zhí)行時機的百分比計算方法為：錯過執(zhí)行時機的干預次數(shù)除以已實施干預的次數(shù)與錯過執(zhí)行時機的干預次數(shù)之和，并使用卡方分析（合適時選擇Fisher確切檢驗）對分類變量進行比較分析。統(tǒng)計學意義設置為p<0.05。共有2106名傷員納入研究，這些傷員大多數(shù)（98%）是男性，平均年齡為25歲（SD±8.8）。受傷機制是1191人（57%）爆炸傷，614人（29%）穿透傷，284人（13%）鈍器傷，27人（1%）單純燒傷。傷亡人員接受氣道管理干預情況如下：鼻咽通氣道（4%，n =81）；氣管插管（5%，n =114）；環(huán)甲膜切開術(shù)（2%，n =41）。胸部手術(shù)干預包括：69例（3%）胸腔穿刺減壓，27例（1%）胸腔閉式引流和87例（4%）使用胸腔密封貼。在評估出血控制干預措施時：515名傷員（24%）總共使用了805條止血帶，783人（37%）接受了不含止血劑的壓力敷料，85人（4%）使用含止血劑的壓力敷料。在對包括血管通路進行研究調(diào)整后，總共包括1849名傷員，其中1463人（79%）完成建立了血管通路?？偣灿?span lang='EN-US'>1698次嘗試建立血管通路，其中一些傷員曾多次進行嘗試，包括靜脈通路和骨內(nèi)入路。記錄在案的血管通路嘗試總數(shù)包括1413次外周靜脈注射和285次骨內(nèi)入路。關(guān)于輸液，記錄了1722名傷員的數(shù)據(jù)，其中656人（33%）接受了靜脈輸液或骨內(nèi)輸液，給藥的液體類型包括平衡液591例（90%）、膠體58例（9%）和7例（1%）未知（或未記錄）。平衡液給藥類型包括正常生理鹽水533例（90%）、乳酸林格氏液56例（9.5%）、高滲鹽水1例和復合乳酸鈉1例。在接受膠體溶液的58名傷員中，57人（98%）接受了羥乙基淀粉類代血漿，1人接受了戊聚糖。1066名（58%）傷員進行了院前低體溫預防。血管通路和出血控制是最常見的干預措施（詳見圖1）。在院前環(huán)境中實施不正確的干預措施包括：21次氣道管理、10次胸部手術(shù)、35次出血控制（其中28次是止血帶放置位置不正確）、70次血管通路和6次低體溫預防。實施不正確的干預措施占比最高的是氣道管理（8.9%）和胸部手術(shù)（5.5%），而實施不正確的干預措施占比最低的為低體溫預防（0.6%）和出血控制（2.1%）（表2）。與2012年臨時手稿中的第一組1003名傷員相比，第二組1103名傷員建立血管通路具有顯著差異（p<0.0001）（表3）。各級醫(yī)療機構(gòu)共發(fā)生660次院前急救干預措施未及時執(zhí)行并錯過時機的情況，其中包括56次氣道管理、24次胸部手術(shù)、57次出血控制（其中6次是使用止血帶）、160次血管通路和63次低體溫預防，所占比例最高的是氣道管理（19.2%）和胸部手術(shù)（11.6%），最低的是出血控制（3.3%）（表4）。與2012年臨時手稿中的第一組1003名傷員相比，第二組傷員在實施氣道管理（p<0.0001）、胸部手術(shù)（p =0.0013）、血管通路（p<0.0001）和出血控制（p <0.0001）均具有顯著性差異（表5）。我們研究發(fā)現(xiàn)，最常見的院前干預措施為血管通路和出血控制，最不常見的干預措施為胸部和氣道手術(shù)（圖1）。直接的相關(guān)性可以看出，不經(jīng)常開展的救治措施通常出錯率更高，而經(jīng)常實施的救治措施通常出錯率較低（表2）。我們的研究還聚焦了院前急救的另一個重要領(lǐng)域，即干預措施正確但因未及時執(zhí)行而錯過救治時機的情況。研究數(shù)據(jù)表明，因未及時執(zhí)行而錯過救治時機所占比例最好的措施也與不經(jīng)常開展相關(guān)（表4）。這一發(fā)現(xiàn)可能說明，由于需要這種干預措施的病例較少導致的技能退化。這一假設得到了以下研究發(fā)現(xiàn)的支持：對于那些需要進行出血控制的傷員來說，錯過救治時機的比例最低，同時這也是我們的救治團隊開展次數(shù)最多的干預措施之一（表4）。當我們將2012年發(fā)布的中期分析結(jié)果（第二組）與臨時分析研究小組研究結(jié)果（第一組）進行比較時，我們發(fā)現(xiàn)胸部手術(shù)的成功率有增長的趨勢。建立血管通路在統(tǒng)計學上有了顯著改善（p<0.0001），第二組傷員中建立血管通路存在錯誤操作的數(shù)量有所下降。對干預措施正確但因未及時執(zhí)行而錯過救治時機的情況進行比較時，我們發(fā)現(xiàn)第二組在氣道管理、胸部手術(shù)、血管通路和出血控制方面錯過救治時機的概率降低，且均具有統(tǒng)計學意義。這些發(fā)現(xiàn)可能是由于我們更加注重開展戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治訓練和向院前急救人員提供教育培訓。技能維持和防止技能退化是民間急救系統(tǒng)明確公認的一項重要挑戰(zhàn)。一項對醫(yī)護人員氣管插管成功率的評估發(fā)現(xiàn)，開展更多的干預往往會有更高的成功率。這種增加干預的機會有助于防止技能退化。有重點和有針對性的繼續(xù)教育計劃也可以提高技能表現(xiàn)。制定有重點的技能維持教育方案是一種緩解策略，可以提高那些不經(jīng)常開展的干預措施的執(zhí)行成功率。在落實繼續(xù)教育計劃時，需要關(guān)注技術(shù)技能在臨床活動中的實際表現(xiàn)，以確保這些促進臨床技能提升的醫(yī)療培訓項目是切實有效的。作為傷員醫(yī)療記錄的一部分，院前救治數(shù)據(jù)獲取的困難程度已廣為認同。Therien等人發(fā)現(xiàn)，在他們的研究人群中，只有24%的傷員醫(yī)療記錄中記錄了院前數(shù)據(jù)。美陸軍第75突擊團的院前創(chuàng)傷登記處（Prehospital Trauma Registry）是一個從院前環(huán)境中收集數(shù)據(jù)以提高績效的成功典型。然而這種形式的局限性在于，它僅側(cè)重于美陸軍第75突擊團，且沒有關(guān)注到戰(zhàn)場環(huán)境中因未及時實施而錯過救治時機的干預措施，并且可能不適用于其他常規(guī)部隊不同級別的訓練。為了收集院前數(shù)據(jù)，國防部聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)已啟動院前創(chuàng)傷登記項目。盡管Schauer等人最近的一項研究明確這種數(shù)據(jù)獲取方式存在局限性，但為了不斷提升進步，我們需要繼續(xù)努力以提高院前環(huán)境中所收集到數(shù)據(jù)的質(zhì)量，以充分評估我們開展的救治效果。我們的研究結(jié)果可能會被各部門的培訓工作者利用，以便為醫(yī)務人員量身定制繼續(xù)教育計劃來維持戰(zhàn)救技能。本研究的主要局限是該研究是一個現(xiàn)成的樣本，并不是一項連續(xù)性觀察研究，因為在戰(zhàn)場環(huán)境下進行這項研究是具有一定挑戰(zhàn)的，但這項研究是前瞻性的，可以更好地收集院前急救干預措施的開展情況。此外，鑒于院前醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)的局限性，我們無法確認戰(zhàn)場環(huán)境的總體人數(shù)。然而，我們在每個大型醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)都培訓了研究人員，并收集了大量樣本。另一個局限是本研究是描述性質(zhì)的，且缺乏所有傷員的結(jié)果數(shù)據(jù)，然而，我們在以前的出版物中報告了大約26名傷者的轉(zhuǎn)歸情況。此外，由于醫(yī)務人員實施醫(yī)療干預具有主觀性質(zhì)，我們在確定干預措施是否正確或干預措施是否錯過執(zhí)行時機時，可能與當時的決策者存在判斷差別，這也增加了研究的局限性。其他局限還包括這些數(shù)據(jù)是傷員救治期間收集的，我們的研究沒有考慮院前環(huán)境下可能遇到的戰(zhàn)術(shù)情況或院前救治人員的的技能水平。此外，這些是戰(zhàn)斗數(shù)據(jù)，可能不會直接翻譯給文職團隊或國際人道主義機構(gòu)。在我們這項針對院前急救干預措施的前瞻性研究中，戰(zhàn)場環(huán)境下最常見的院前急救干預措施是建立血管通路和出血控制，最常見的錯誤干預和未執(zhí)行的干預措施分別是氣道管理和胸部手術(shù)。（平臺編輯：黃瀟瀟）
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