本文作者：范海洋  張宏毅  李明彪  陳軍  徐嵩 

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科

        目前對(duì)于肺癌的靶向藥物得到了越來(lái)越多人的關(guān)注，并取得了較大的進(jìn)展，臨床實(shí)踐證明，EGFR-TKI 分子靶向藥物對(duì)伴有EGFR 基因突變的肺癌患者有較好的療效，且相對(duì)于傳統(tǒng)化療藥物，還具有毒副作用輕等優(yōu)點(diǎn)。但令人遺憾的是在使用EGFR-TKI 獲得良好療效一段時(shí)間后,幾乎均會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥，成為制約其療效的主要瓶頸。于是人們期望將EGFR-TKI 與其他治療方式相結(jié)合，進(jìn)一步提高伴有EGFR 基因突變的肺癌患者的療效。本文將對(duì)EGFR-TKI 與化療、抗血管生成治療和免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行探討和綜述。

        臨床試驗(yàn)證明，EGFR-TKI分子靶向藥物對(duì)于伴有EGFR突變的NSCLC患者有較好的客觀緩解率，且相對(duì)于傳統(tǒng)化療藥物，還具有毒副作用輕等優(yōu)點(diǎn)。為了進(jìn)一步提高EGFR-TKI療效和減少耐藥的發(fā)生，有研究將EGFR-TKI與傳統(tǒng)的化療藥物聯(lián)合應(yīng)用于 EGFR基因突變的NSCLC患者。目前，化療與EGFR-TKI聯(lián)合應(yīng)用的方式主要有兩種：EGFR-TKI與化療同步聯(lián)合用藥以及化療與EGFR-TKI的間插治療模式。

EGFR-TKI與化療同步聯(lián)合應(yīng)用 

        作為已經(jīng)被證實(shí)單獨(dú)用藥對(duì)于NSCLC有著良好療效的兩類(lèi)不同的機(jī)制的抗腫瘤藥物，有學(xué)者曾提出對(duì)于能夠耐受化療與EGFR-TKI雙重治療的患者，是否可以同步應(yīng)用化療與EGFR-TKI聯(lián)合治療。

        然而，國(guó)外進(jìn)行的4項(xiàng)大型的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究中（INTACT12、INTACT2、TRIBUTE及TALEN），研究者比較了吉非替尼（或厄洛替尼）與安慰劑同步聯(lián)合含鉑兩藥化療方案一線治療晚期NSCLC的效果。研究對(duì)象均為未經(jīng)選擇的晚期NSCLC患者。很遺憾的是，這4項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示在一線化療的基礎(chǔ)上，同步聯(lián)合EGFR-TKI會(huì)對(duì)患者生存期沒(méi)有任何獲益。

        有兩個(gè)原因可能解釋這些陰性結(jié)果：

①化療與EGFR-TKI的同步聯(lián)合應(yīng)用可能存在拮抗作用；

②治療人群未經(jīng)選擇。

        在另一項(xiàng)患者人群經(jīng)選擇的Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究（CALGB30406）中（只入組輕度或不吸煙、初治、晚期肺腺癌患者182例），研究者比較了厄洛替尼單藥與厄洛替尼聯(lián)合卡鉑、紫杉醇化療方案，試驗(yàn)結(jié)果也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩種方案在近期療效上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，目前的研究不推薦化療與ECGR-TKI的同步聯(lián)合應(yīng)用。

EGFR-TKI與化療間插治療模式 

        大多數(shù)化療藥物為細(xì)胞毒藥物，主要通過(guò)引起DNA損傷、抑制DNA合成及修復(fù)達(dá)到抗腫瘤作用，而EGFR-TKI則通過(guò)阻滯細(xì)胞在G0/G1期抑制細(xì)胞增殖，因此，EGFR-TKI可能會(huì)影響細(xì)胞毒藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用。

• 加州大學(xué)Davis癌癥中心的學(xué)者在肺癌細(xì)胞株A549和CALU-1進(jìn)行了厄洛替尼和多西紫杉醇聯(lián)合作用的體外研究中發(fā)現(xiàn)，首選使用多西紫杉醇再序貫使用厄洛替尼可明顯增強(qiáng)細(xì)胞的凋亡，而如果順序相反則腫瘤細(xì)胞的凋亡會(huì)減弱。

•  Cheng等選取對(duì)紫杉醇敏感的肺癌細(xì)胞株，進(jìn)行吉非替尼與紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用的體外研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，紫杉醇處理后腫瘤細(xì)胞的EGFR磷酸化水平增加，EGFR及其下游通路被明顯激活。隨后吉非替尼治療則會(huì)抑制EGFR磷酸化，從而阻斷了EGFR激活后的細(xì)胞生長(zhǎng)并導(dǎo)致凋亡。而相反的給藥方式干擾了吉非替尼對(duì)EGFR磷酸化的抑制，使得其抗腫瘤作用并未得到完全發(fā)揮。

• 有研究提出，化療后給予EGFR-TKI可以維持細(xì)胞毒性藥物在細(xì)胞內(nèi)的濃度，而細(xì)胞毒性藥物對(duì)EGFR-TKI的代謝并無(wú)影響。

• 這些基礎(chǔ)研究為臨床工作者開(kāi)展EGFR-TKI與化療與間插治療模式提供了理論依據(jù)。

         一項(xiàng)Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（FASTACT-2）發(fā)現(xiàn)，間插治療組（吉西他濱加順鉑或卡鉑序貫厄洛替尼）相較于標(biāo)準(zhǔn)序貫化療組（吉西他濱加順鉑或卡鉑序貫安慰劑），其PFS及OS均獲得明顯延長(zhǎng)。在亞組分析中，間插治療組對(duì)于EGFR突變患者較未突變者的PFS及OS亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，化療與EGFR-TKI的間插治療模式可以作為EGFR突變患者及EGFR突變未知患者的一線治療方案。遺憾的是，國(guó)外的兩項(xiàng)研究-NVALT-10和S103均未明確顯示EGFR-TKI與化療的間插治療模式會(huì)給NSCLC患者的二線治療帶來(lái)獲益。此外，目前一些小樣本研究的初步成果顯示EGFR-TKI與化療的間插治療模式適合部分EGFR-TKI耐藥的人群，但仍需大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。

聯(lián)合應(yīng)用前景 

        EGFR-TKI作為靶向治療成功的之處在于其個(gè)體化、毒副作用低，然而其靶向的單一性以及腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性決定了單一應(yīng)用EGFR-TKI藥物的局限性。EGFR-TKI聯(lián)合化療同步治療已經(jīng)證明不能給患者帶來(lái)獲益，而EGFR-TKI與化療間插治療模式也僅在EGFR突變患者及EGFR突變未知患者的一線治療的治療中證明其優(yōu)越性。但聯(lián)合應(yīng)用能否給患者帶來(lái)生活質(zhì)量上的提高，暫時(shí)并無(wú)科學(xué)的驗(yàn)證。同時(shí)，EGFR-TKI與化療的間插治療模式能否用于NSCLC的二線治療以及能否突破腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性，也無(wú)確切結(jié)論。綜上所述，雖然EGFR-TKI與化療聯(lián)合的治療方式給NSCLC帶來(lái)了新的希望，但其給藥方式、給藥順序以及所適應(yīng)的人群仍需大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。從而篩選出適應(yīng)不同人群的最佳治療方案，使得NSCLC的臨床治療真正做到有效、低毒和個(gè)體化。

聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ) 

        VEGF是目前研究發(fā)現(xiàn)重要的促血管生成因子之一，VEGF和VEGFR結(jié)合后激活VEGFR的酪氨酸激酶活性，啟動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和新血管形成。

         研究結(jié)果認(rèn)為，VEGF和HER-１/EGFR存在共同的下游信號(hào)通路，因此EGFR-TKI同樣可以下調(diào)VEGF，并且最近一項(xiàng)研究表明VEGF抑制劑同樣可以抑制HER-1/EGFR的信號(hào)傳遞。VEGFR-2是VEGF在內(nèi)皮細(xì)胞中發(fā)揮作用的主要介導(dǎo)者。內(nèi)皮細(xì)胞在受到VEGF刺激后，VEGF-2主要通過(guò)PKC/RAF/MAP通路促進(jìn)細(xì)胞增殖，并修飾或激活多種信號(hào)分子，包括Akt、ERK-2、PI3K、FAK和csapase-9。其中Akt/PI3K等的激活又可促進(jìn)EGFR信號(hào)通路的連鎖反應(yīng)，兩條通路存在交叉反應(yīng)，并有協(xié)同作用。因此推斷 EGFR-TKI聯(lián)合VEGF既能抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，還能減少腫瘤新生血管生成。                 

聯(lián)合應(yīng)用的臨床進(jìn)展 

• JO25567研究

         JO25567研究是首個(gè)評(píng)估厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗一線治療EGFR突變NSCLC患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，給聯(lián)合治療提供了新的證據(jù)。該試驗(yàn)對(duì)比厄洛替尼+貝伐珠單抗（EB）與單獨(dú)厄洛替尼（E）一線治療EGFR突變陽(yáng)性晚期NSCLC患者的療效。結(jié)果顯示，對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC患者，厄洛替尼+貝伐珠單抗明顯比單獨(dú)的厄洛替尼帶來(lái)更長(zhǎng)的PFS。

• BeTa Lung研究

         日本國(guó)立 Kyushu 癌癥中心進(jìn)行的BeTaLung臨床研究試驗(yàn)中，EGFR 突變亞群結(jié)果也顯示厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗顯著延長(zhǎng) EGFR 突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌患者無(wú)進(jìn)展生存期（聯(lián)合治療vs厄洛替尼組：16.0個(gè)月vs 9.7個(gè)月）。進(jìn)一步分析顯示，EGFR 基因外顯子19位缺失的亞組，厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗組和厄洛替尼組無(wú)進(jìn)展生存期分別為 18.0 個(gè)月和 10.3 個(gè)月；而L858R 亞組，厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗組和厄洛替尼組無(wú)進(jìn)展生存期分別為 13.9 個(gè)月和 7.1 個(gè)月。厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗組和厄洛替尼組客觀緩解率分別為 69.9% 和 63.6%。

• 1001研究

         日本岡山肺癌研究協(xié)作組報(bào)道了一項(xiàng)Ⅱ期單臂11個(gè)中心的臨床研究（1001研究），評(píng)價(jià)吉非替尼聯(lián)合貝伐單抗一線治療EGFR基因突變的晚期NSCLC的療效和安全性研究。結(jié)果提示，吉非替尼聯(lián)合貝伐單抗一線治療EGFR突變的晚期NSCLC患者，中位PFS時(shí)間為14.4個(gè)月。亞組分析指出在EGFR19外顯子突變的患者中位PFS明顯長(zhǎng)于L858R突變的患者（18.0個(gè)月 vs 9.4個(gè)月，P=0.006）。

         BeTaLung和1001研究都證明EGFR-TKI和貝伐聯(lián)合用藥后患者PFS顯著延長(zhǎng)，在亞組分析中得到相同的結(jié)論，即19外顯子突變的患者可獲得更好的治療效果。

        此外，有一項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)EGFR-TKI獲得性耐藥的研究，研究者選取19外顯子突變（DEL）和21外顯子突變（L858R）細(xì)胞并分別誘導(dǎo)為T(mén)790M或 MET擴(kuò)增突變。實(shí)驗(yàn)表明在DEL+T790M，DEL+MET擴(kuò)增兩組模型中，厄洛替尼單藥治療與對(duì)照組（EGFR突變無(wú)獲得性耐藥）治療效果比較，厄洛替尼依然有一定的抑制腫瘤生長(zhǎng)作用，而厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)的效果明顯優(yōu)于單藥組。在L858R+T790M突變組中，厄洛替尼單藥并未顯示腫瘤細(xì)胞抑制作用，而厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗組也并未表現(xiàn)明顯優(yōu)越的腫瘤抑制作用。

        以上研究表明，EGFR-TKI聯(lián)合抗血管生成藥物可明顯提高EGFR-TKI的療效，延緩其耐藥的發(fā)生。但是，由于腫瘤發(fā)生的復(fù)雜性和異質(zhì)性，給聯(lián)合用藥的效果帶來(lái)了困難。用藥劑量和用藥時(shí)間的不同亦會(huì)取得不一樣的效果。而目前對(duì)這方面的研究，特別是臨床試驗(yàn)，十分有限。此外，國(guó)產(chǎn)EGFR-TKI凱美納和國(guó)產(chǎn)抗血管生成藥物恩度聯(lián)合應(yīng)用的效果，暫時(shí)還未見(jiàn)報(bào)道。如果療效可以媲美厄洛替尼（或吉非替尼）聯(lián)合貝伐單抗，則國(guó)產(chǎn)用藥組合可以降低用藥成本，擴(kuò)大用藥適用人群。

         腫瘤免疫治療近來(lái)備受關(guān)注，是腫瘤治療領(lǐng)域的焦點(diǎn)。由于其卓越的療效和創(chuàng)新性，免疫治療在2013年被《科學(xué)》雜志評(píng)為年度最重要的科學(xué)突破。免疫治療是應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答。因此，EGFR-TKI與免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸引起科研工作者的關(guān)注。

        PD-1是一種在T免疫細(xì)胞上表達(dá)的蛋白。PD-1會(huì)與它的配體PD-L1結(jié)合。PD-L1是表達(dá)在癌癥細(xì)胞上用以掩蔽他們自身來(lái)避開(kāi)免疫系統(tǒng)識(shí)別的蛋白。近幾年新興的細(xì)胞程序性死亡配體1（PD1/PD-L1）的免疫治療得到了世界肺癌治療的關(guān)注及認(rèn)可。

        2015年，Nivolumab（anti-PD-1單抗，OPDIVO）被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌的二線治療。這是目前研究免疫治療的熱點(diǎn)。EGFR-TKI與Anti-PD-1/PD-L1抗體的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)展也是日新月異?！　?/p>

         Meniawy 等人研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者EGFR-TKI的臨床效果與外周血T細(xì)胞PD-L1的表達(dá)存在重要的相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)入組33例使用EGFR-TKI的NSCLC患者，分別在用藥前、用藥后1周、3周、8周檢測(cè)外周血PD-1和 PD-L1表達(dá)的T細(xì)胞。研究結(jié)果表明，相比正常人群，NSCLC患者的PD-L1(+)CD3(+)T cells比例更高。應(yīng)用EGFR-TKI后疾病進(jìn)展者比無(wú)進(jìn)展者的外周血的PD-L1(+)和CD3(+) T細(xì)胞有明顯的增加。外周血擁有更多PD-L1(+) T細(xì)胞的NSCLC患者的PFS和OS明顯降低(PFS:1.6 vs 8.8m; P＜0.01;OS:3.8 vs 23.2m; P＜0.001)。因此提出外周血PD-L1表達(dá)的T細(xì)胞與EGFR-TKI療效有關(guān)，可以指導(dǎo)PD-1抑制劑或免疫治療聯(lián)合EGFR-TKI的臨床應(yīng)用。

         國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者的EGFR突變型較野生型表達(dá)更高的PD-L1，并且EGFR的激活也涉及PD-L1的高表達(dá)。吉非替尼可以通過(guò)抑制NF-kB從而減少NSCLC體內(nèi)和體外的PD-L1的表達(dá)。此外，有研究顯示EGFR-TKI不僅可以直接的抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，而且可以通過(guò)下調(diào)PD-L1進(jìn)而提高抗腫瘤免疫，因此對(duì)于EGFR-TKI敏感的患者可以選擇嘗試Anti-PD-1/PD-L1抗體的治療。另有一篇最新研究報(bào)告也指出，EGFR突變NSCLC患者高度適合PD-1/PD-L1免疫治療。PD-1也許可以成為NSCLC應(yīng)用EGFR-TKI的生物標(biāo)記物，并能預(yù)測(cè)其預(yù)后。在對(duì)于NSCLC術(shù)后標(biāo)本的研究中，有報(bào)道PD-L1的高表達(dá)與EGFR的突變是相關(guān)的，且PD-L1可以成為一個(gè)獨(dú)立的負(fù)相關(guān)預(yù)后因子。

         總之，這些研究以一種免疫學(xué)的原理解釋了EGFR-TKI的作用機(jī)制，并為NSCLC的靶向治療與PD-1/PD-L1免疫治療聯(lián)合應(yīng)用提供可能性。

         除了免疫檢查點(diǎn)抑制劑，免疫治療的方法還包括：腫瘤疫苗、CAR-T細(xì)胞療法和小分子抑制劑。腫瘤疫苗是利用疫苗引發(fā)特異性抗腫瘤T細(xì)胞反應(yīng)，從而消滅腫瘤的一種治療性疫苗。目前肺癌的腫瘤疫苗發(fā)展緩慢，用于臨床更加有限。CAR-T(T細(xì)胞嵌合抗原受體)作為一種免疫細(xì)胞治療方案，即將人體T細(xì)胞表面表達(dá)能夠識(shí)別特異性腫瘤抗原的特殊受體(CAR），加上一段能引起T細(xì)胞活化的信號(hào)傳遞區(qū)域構(gòu)建成CAR-T，可以識(shí)別并結(jié)合腫瘤抗原，進(jìn)而攻擊腫瘤細(xì)胞。到目前為止這種方法僅限于小規(guī)模臨床試驗(yàn)，這些經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的免疫細(xì)胞治療晚期血液腫瘤患者已產(chǎn)生一些顯著療效，并且正在嘗試用于實(shí)體瘤，如肺癌。因此，EGFR-TKI和腫瘤疫苗或CAR-T的聯(lián)合應(yīng)用的療效和安全性，均有待進(jìn)一步研究。

        綜上所述，不同治療模式與EGFR-TKI的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于改善晚期肺癌患者的預(yù)后有重要作用。今后，對(duì)于聯(lián)合治療的機(jī)制，具體細(xì)節(jié)和經(jīng)濟(jì)效益及毒副作用還需要進(jìn)一步深入思考和研究。

         【受資助基金項(xiàng)目：本研究受?chē)?guó)家自然科學(xué)基金（81301812, 81172233）、教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)科研基金（20131202120004，20131202110004) 、天津市留學(xué)人員科技活動(dòng)啟動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助計(jì)劃項(xiàng)目和天津市科技支撐重點(diǎn)抗癌重大專(zhuān)項(xiàng)（No.12ZCDZSY16100）的資助?！?/span>