【原】氣管切開(kāi)套管氣囊管理：拔管之路

一起呼吸鴨 2022-06-17 發(fā)布于浙江

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醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為大多數(shù)氣管切開(kāi)術(shù)患者設(shè)定的目標(biāo)之一是在不再需要?dú)夤芮虚_(kāi)插管時(shí)將其移除。確定何時(shí)移除氣管造口管（拔管）的標(biāo)準(zhǔn)通常是由醫(yī)生驅(qū)動(dòng)的，并且“個(gè)性化而不是協(xié)議化”，這導(dǎo)致實(shí)踐中存在很多差異（Singh 等人，2017 年）。盡管考慮拔管的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)有所不同，但在移除氣管切開(kāi)插管之前必須滿足一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。為了安全地為氣管切開(kāi)術(shù)患者拔管，氣管切開(kāi)插管上方的氣道必須通暢，不能阻礙通過(guò)氣道的吸氣或呼氣氣流。

拔管

為了確定拔管的適當(dāng)性，通常的做法是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)使用手指堵塞、說(shuō)話瓣膜或加蓋氣管切開(kāi)插管，以便在拔管前慢慢地從氣管切開(kāi)插管中拔出。所有這些做法都需要?dú)饽曳艢猓⑶彝ǔＰ枰獰o(wú)氣囊氣管切開(kāi)插管或更小尺寸的氣管切開(kāi)插管。此外，即使患者需要機(jī)械通氣，也應(yīng)在患者住院期間及早評(píng)估通過(guò)上氣道的足夠氣流。及早發(fā)現(xiàn)上氣道問(wèn)題可以及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃以解決可能出現(xiàn)的問(wèn)題，尤其是在拔管是最終目標(biāo)時(shí)。

插入人工氣道 [氣管造口管] 后，應(yīng)從適當(dāng)?shù)臍饽夜芾黹_(kāi)始拔管計(jì)劃。當(dāng)需要充氣套囊時(shí)（最常發(fā)生在患者接受機(jī)械通氣時(shí)），適當(dāng)管理氣囊以降低可能由氣囊過(guò)度充氣或移動(dòng)引起的晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。晚期并發(fā)癥可能導(dǎo)致不必要的長(zhǎng)期氣管切開(kāi)術(shù)（Epstein，2005）。建議將氣囊壓力保持在 15 -22 mm Hg (20 – 30 cm H ₂ O) 之間，因?yàn)槊?xì)血管再填充壓力通常在 18 和 26 mmHg 之間變化，以盡量減少氣管壁損傷和沉默性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（Hess 2005；von Haaren 等人，2016 年；Kumar 等人，2020 年）。研究表明，氣囊壓力低于 20 cmH₂ O 與高四倍的 VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）發(fā)生率有關(guān)，高于 30 cmH ₂ O 的氣囊壓力會(huì)導(dǎo)致更高的缺血性損傷發(fā)生率和可能的長(zhǎng)期并發(fā)癥，例如氣管狹窄（Kumar 等人。, 2020)。由于與氣囊管理不當(dāng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，重要的是經(jīng)常監(jiān)測(cè)氣囊壓力以確保維持適當(dāng)?shù)膲毫Α?nbsp;

氣囊壓力可以通過(guò)測(cè)壓法、最小泄漏技術(shù)或最小閉塞容積技術(shù)進(jìn)行管理，這是最準(zhǔn)確的方法（Feng 等人，2015 年）。使用注射器和聽(tīng)診器輕松評(píng)估氣囊壓力的最小泄漏技術(shù)和最小閉塞容積程序，以評(píng)估胸骨上切跡或側(cè)頸上氣道中的氣流；然而，首選的方法是使用壓力計(jì)（Epstein，2005；Hess，2005；Feng 等人，2015 年）盡管氣囊測(cè)量的頻率尚未確定，但 Beccarria 等人的一項(xiàng)研究。(2017) 報(bào)告說(shuō)，在某些患者護(hù)理程序后，氣囊壓力經(jīng)常變化，最明顯的是在洗澡后，這表明氣囊壓力應(yīng)在每次輪班時(shí)測(cè)量數(shù)次。

如果臨床醫(yī)生從氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)就考慮拔管的可能性，則可以使用氣囊放氣來(lái)評(píng)估氣道通暢情況。這些期間還將定期恢復(fù)上呼吸道的氣流，這可能有助于減少上呼吸道使用減少對(duì)生理功能的負(fù)面影響（King & Harrell，2019）。所以，問(wèn)題就變成了，什么時(shí)候是考慮氣囊放氣的好時(shí)機(jī)，我們?cè)趺粗?？Lee 等人 (2016) 在第一次嘗試時(shí)提出了九個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)成功的氣囊放氣。標(biāo)準(zhǔn)包括：

1. 醫(yī)療穩(wěn)定性

2.呼吸穩(wěn)定性

3. 吸入氧分?jǐn)?shù)≤0.4

4.氣管吸引≤1-2小時(shí)

5.痰液稀薄易吸

6.痰清或白色

7. ≥中度咳嗽強(qiáng)度

8. 氣囊上方分泌物≤1ml/小時(shí)

9. 警覺(jué)性——對(duì)聲音睜大眼睛

Lee 報(bào)告說(shuō)，95% 的研究患者能夠在第一次嘗試時(shí)成功實(shí)現(xiàn)氣囊放氣。雖然這組臨床考慮用于預(yù)測(cè)未通氣患者的成功氣囊放氣，但同樣的標(biāo)準(zhǔn)可用于考慮對(duì)還需要機(jī)械通氣以評(píng)估上氣道通暢和可能放置說(shuō)話瓣膜的患者進(jìn)行氣囊放氣作為拔管途徑的一部分。

作為氣囊管理過(guò)程和拔管護(hù)理計(jì)劃的一部分，必須評(píng)估氣道的通暢性。存在幾種評(píng)估氣道通暢性的方法，它們根據(jù)患者是否通氣而有所不同。氣道評(píng)估的一部分是給氣囊放氣，讓氣流向上通過(guò)上氣道。

氣道評(píng)估

在評(píng)估未進(jìn)行機(jī)械通氣的成人氣管切開(kāi)術(shù)患者時(shí)，氣囊?guī)Х艢夂蜌獾涝u(píng)估是否有足夠的氣流很簡(jiǎn)單。一種常見(jiàn)的做法是將氣囊完全放氣（如果有），然后在呼氣時(shí)使用手指堵塞氣管切開(kāi)插管并要求患者說(shuō)話或咳嗽（有關(guān)此過(guò)程的詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱 King (2020)）。

臨床醫(yī)生根據(jù)他們對(duì)語(yǔ)音質(zhì)量的觀察和患者的主觀陳述做出可能影響拔管之路的決定。雖然讓氣囊放氣是向前邁出的一步，但將說(shuō)話閥作為護(hù)理計(jì)劃的一部分是朝著拔管邁出的又一步。

如果氣道未通暢或無(wú)法使用說(shuō)話瓣膜，這些發(fā)現(xiàn)也可能表明需要縮小氣管切開(kāi)插管尺寸或進(jìn)行耳鼻喉科會(huì)診以觀察氣管切開(kāi)插管上方的氣道。該評(píng)估將評(píng)估并排除或排除通過(guò)上呼吸道缺乏氣流的任何生理原因。一旦氣管造口管的氣囊成功放氣，氣道通暢得到確認(rèn)，并且患者能夠保持足夠的氧合，而沒(méi)有呼吸功增加的跡象或癥狀，那么團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)討論持續(xù)氣囊放氣或更換為無(wú)氣囊氣管造口管。要確定安全的拔管決定，需要對(duì)言語(yǔ)瓣膜的使用、封蓋和分泌物管理進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和管理。通常，言語(yǔ)病理學(xué)家也會(huì)在這個(gè)過(guò)程中評(píng)估和干預(yù)吞咽的考慮因素。

在評(píng)估嬰兒、幼兒、不會(huì)說(shuō)話的成年人或需要機(jī)械通氣的患者時(shí)，需要考慮其他策略。一種選擇是使用經(jīng)氣管壓力測(cè)量 (TTP)（有關(guān)完整評(píng)論和描述，請(qǐng)參見(jiàn) Brooks (2018) 和 King (2020)）。該方法使用帶有數(shù)字阻塞或說(shuō)話閥的壓力計(jì)來(lái)確定可用于預(yù)測(cè)氣道通暢的客觀測(cè)量值。Johnson等人（2009 年）對(duì) 100 名自主呼吸患者使用此 TTP 程序來(lái)評(píng)估說(shuō)話瓣膜或封蓋耐受性或縮小氣管切開(kāi)插管的需要。該客觀測(cè)量可在未使用呼吸機(jī)的成人和兒童患者身上進(jìn)行；以及其他人。

使用 TTP 測(cè)量時(shí)，應(yīng)考慮幾個(gè)因素。首先，必須實(shí)現(xiàn)完全的氣囊放氣才能使用 TTP 測(cè)量進(jìn)行氣道評(píng)估。其次，如果患者正在接受機(jī)械通氣，則設(shè)置的 PEEP 應(yīng)被視為總 TTP 測(cè)量的一部分。在測(cè)量期間關(guān)閉或關(guān)閉設(shè)置的 PEEP 可以觀察到更準(zhǔn)確的 TTP 讀數(shù)。重要的是，在呼氣結(jié)束和患者處于靜息呼吸模式時(shí)進(jìn)行 TTP 測(cè)量?？奁⒖人曰虬l(fā)聲會(huì)增加測(cè)量讀數(shù)，因?yàn)樗羞@些情況都會(huì)增加測(cè)量的呼氣壓力和氣道中的流量。

機(jī)械通氣

當(dāng)患者需要機(jī)械通氣時(shí)，拔管的第一步是使用患者的上呼吸道。通過(guò)觀察在氣囊充氣和放氣條件下測(cè)量的吸氣壓力和呼氣量，可以預(yù)測(cè)氣道通暢性。

容積通氣

在正壓容積通氣中，當(dāng)氣囊充氣時(shí)，從呼吸機(jī)輸送到患者的容積在呼氣時(shí)返回到呼吸機(jī)，并顯示為以 ml 表示的呼氣潮氣量 (VTe)。吸氣峰壓 (PIP) 定義為吸氣期間施加于肺部的最高壓力水平，以 cmH2O表示。換句話說(shuō)，隨著呼吸機(jī)將容量輸送到肺部，肺內(nèi)的壓力會(huì)增加。隨著患者呼氣，肺內(nèi)容積減少，肺內(nèi)壓力降低。在氣囊放氣期間，呼吸機(jī)輸送的容量可能會(huì)在吸氣過(guò)程中泄漏或通過(guò)氣管切開(kāi)插管呼出并通過(guò)上呼吸道排出。這種泄漏可能導(dǎo)致在吸氣峰值測(cè)量的壓力降低。通過(guò)上呼吸道逸出的空氣量不會(huì)返回到呼吸機(jī)，這會(huì)導(dǎo)致 VTe 測(cè)量值降低。當(dāng)氣囊放氣時(shí)，觀察到 PIP 和 VTe 的變化大約 40-50% 可以預(yù)測(cè)氣道通暢（Sudderth，2016 年）。如果在考慮使用說(shuō)話瓣膜時(shí)進(jìn)行氣道評(píng)估，應(yīng)采取措施確保充分的通氣，方法是讓患者等候，使吸氣努力與來(lái)自通氣的容積呼吸輸送同步，以確保在放置說(shuō)話瓣膜后有足夠的通氣。這可以通過(guò)監(jiān)測(cè) PIP 來(lái)評(píng)估。應(yīng)該注意的是，患者應(yīng)該是清醒的、警覺(jué)的，并滿足有關(guān)氧氣和 PEEP 要求的某些標(biāo)準(zhǔn)，包括穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。當(dāng)語(yǔ)言病理學(xué)家評(píng)估需要機(jī)械通氣的患者時(shí)，與呼吸治療師合作建議和調(diào)整呼吸機(jī)可能有助于成功。這可以通過(guò)監(jiān)測(cè) PIP 來(lái)評(píng)估。

壓力通氣

在患者接受壓力通氣（例如壓力控制或壓力支持）時(shí)評(píng)估氣道通暢性的步驟與容量通氣的步驟類似，不同之處在于 PIP 在壓力模式下將保持恒定。然而，當(dāng)氣囊放氣時(shí) VTe 測(cè)量值的變化有助于識(shí)別泄漏。另一種選擇是使用通過(guò)上呼吸道的氣流聽(tīng)診來(lái)評(píng)估氣道的通暢性。與容量通氣一樣，可能需要對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行一些調(diào)整以保持通氣和患者舒適。

跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法，從關(guān)注正確的氣囊管理和有關(guān)氣囊放氣和氣道通暢評(píng)估的決策開(kāi)始，是成功拔管的重要第一步。臨床醫(yī)生可以使用幾種預(yù)測(cè)上氣道通暢的方法，早期氣囊放氣過(guò)程，即使是機(jī)械通氣，也可能有助于拔管。早期干預(yù)以解決結(jié)構(gòu)或生理通暢問(wèn)題或確定何時(shí)縮小氣管切開(kāi)插管有助于患者為最終拔管做好準(zhǔn)備。

內(nèi)容來(lái)源：

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