全面而又有重點(diǎn)的診治，快速處理急性心動(dòng)過(guò)緩！一旦出現(xiàn)“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”，就需要緊急處理。這些需要緊急處理的“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”本文稱之為急性心動(dòng)過(guò)緩。 1  2 表1 本文推薦等級(jí)和證據(jù)水平縮寫(xiě)  ▌（一）病史和體格檢查（I C-EO） 2、對(duì)引起或加劇緩慢型心律失常的處方藥和非處方藥徹底審查（見(jiàn)表2）： 表2 可誘發(fā)/加重心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)性障礙的藥物
3、下述43種系統(tǒng)性疾病或誘因可能以心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)障礙作為首要表現(xiàn)（見(jiàn)表3）: 表3 與心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)障礙相關(guān)的疾病和誘因
4、將緩慢的脈搏與聽(tīng)診或頸動(dòng)脈脈搏評(píng)估聯(lián)系起來(lái)，以排除因早搏產(chǎn)生的外搏量不足導(dǎo)致的“假性”心動(dòng)過(guò)緩。 5、心率和血壓的直立性改變往往提示自主調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致的暈厥和近性暈厥。 6、頸動(dòng)脈竇按摩用于疑為頸動(dòng)脈竇高敏感綜合征的患者（操作前必須仔細(xì)進(jìn)行頸動(dòng)脈聽(tīng)診和/或頸動(dòng)脈超聲以排除同側(cè)頸動(dòng)脈挫傷或明顯異常）。 ▌（二）心電圖 多導(dǎo)心電圖及適當(dāng)時(shí)長(zhǎng)的單導(dǎo)心電圖、持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)對(duì)急性心動(dòng)過(guò)緩者的重要性不言而喻；動(dòng)態(tài)心電圖可建立心率或傳導(dǎo)異常與癥狀之間的相關(guān)性（I B-NR）。 發(fā)作頻繁者，24h或48h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；發(fā)作頻率較低者，更長(zhǎng)程的心臟節(jié)律監(jiān)測(cè)。心臟節(jié)律監(jiān)測(cè)器有7種之多，植入式心臟監(jiān)護(hù)儀的電池壽命已達(dá)2-3年[5]。 ▌（三）其它輔助檢查：心臟超聲篩查結(jié)構(gòu)性心臟病非常必要（I B-NR）。 1、迅速識(shí)別和評(píng)估可逆或可治療的原因（I C-EO）； 2、我國(guó)添加肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸； 3、頸髓損傷[6]。 ? 1.1 血液凈化 中毒、低體溫等可以通過(guò)血液凈化得到迅速有效的治療；感染、休克時(shí)也可采用血液凈化[6]。但對(duì)于地高辛中毒該法不改善病人預(yù)后。 ? 1.2 藥物治療 （1）不一定需要藥物治療：類(lèi)似于顱內(nèi)高壓導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征所致的一類(lèi)心動(dòng)過(guò)緩無(wú)需治療。 （2）急性心動(dòng)過(guò)緩藥物治療適應(yīng)癥 ①SND者，應(yīng)用阿托品增加竇率（IIa C-LD） ②若冠狀動(dòng)脈缺血可能性低，可考慮異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或腎上腺素增加心率，改善癥狀（IIb C-LD）。 ③心臟移植患者（除非再神經(jīng)化），不宜使用阿托品治療（III Harm C-LD）；推薦氨茶堿或茶堿治療（Ila C-LD）。 ④鈣通道阻滯劑過(guò)量者，靜脈補(bǔ)鈣（Ila C-LD）。 ⑤β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量者，胰高血糖素（Ila C-LD）和大劑量胰島素治療（Ila C-LD）。 ⑦地高辛中毒者，地高辛Fab抗體片段治療（Ila C-LD）；不建議通過(guò)透析去除地高辛（III No Benefit）。 ⑧急性脊髓損傷者，給予氨茶堿或茶堿治療（Ila C-LD）。 ? 1.3 起搏器治療 必要者臨時(shí)靜脈（Ila C-LD）或臨時(shí)經(jīng)皮起搏（IIb C-LD）。具體參照急性起搏流程。 ? 2.1具有可逆病因的該類(lèi)患者的緊急處理 （1）藥物治療 ①房室結(jié)水平的II°或III°AVB，應(yīng)用阿托品（IIa C-LD）。阿托品不太可能改善希式束（His束）或希-浦肯野（His-Purkinje）水平的AVB，對(duì)于有證據(jù)提示存在顯著希氏浦肯野病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿托品。 ②II°或III°AVB且冠狀動(dòng)脈缺血可能性低的患者，應(yīng)用β-腎上腺素能激動(dòng)劑（IIb B-NR）。需要強(qiáng)調(diào)沒(méi)有推薦去甲腎上腺素。 ③急性下壁心梗伴II°或III°AVB者，靜脈注射氨茶堿（IIb C-LD）。 （2）臨時(shí)起搏治療 II°或III°AVB者，推薦臨時(shí)靜脈起搏（IIa B-NR）；也可考慮臨時(shí)經(jīng)皮起搏（IIb B-R）。 ? 2.2其它 （1）無(wú)脈性電活動(dòng)若無(wú)有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時(shí)起搏不能發(fā)揮作用。 （2）長(zhǎng)期穩(wěn)定劑量抗心律失?；颚率荏w阻滯劑治療此類(lèi)患者，不需藥物洗脫直接永久性起搏（Ila B-NR）。 （3）心臟結(jié)節(jié)病相關(guān)的II°或III°AVB并且預(yù)期有意義的生存期超過(guò)1年者，直接安裝永久性起搏器（Ila B-NR）。 （4）甲狀腺功能異常但沒(méi)有黏液性水腫癥狀的II°或III°AVB者，可以永久性起搏（IIb C-LD）。 總結(jié) |
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