前言

1、對(duì)于低手術(shù)風(fēng)的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，是否建議采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)而不是最大限度藥物治療？

對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，由超聲CTA／DSA證實(shí)狹窄>70％，無癥狀頸動(dòng)脈分叉動(dòng)脈粥樣硬化患者，推薦CEA聯(lián)合BMT（最佳藥物治療）以長期預(yù)防卒中及死亡，優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行最大限度藥物治療。 （證據(jù)層級(jí)：1B）

另外需要注意的是，對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄，即狹窄程度超過70％的患者，CEA的療效可能比預(yù)期高。在目前的BMT下，狹窄<70％的患者的5年卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

2、低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者更推薦接受CEA還是CAS？

建議狹窄率>50％的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的低危／中危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者行CEA，優(yōu)先于CAS。（證據(jù)層級(jí)：1A）

對(duì)于狹窄率<50％的癥狀性患者，一般會(huì)認(rèn)為其危害較小，常不需要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

越來越多的證據(jù)表明，在出現(xiàn)黑朦或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，在發(fā)作后14天內(nèi)進(jìn)行了CEA治療，有助于最大患者獲益。相關(guān)的自然病程研究表明，發(fā)生TIA后的48h內(nèi)，復(fù)發(fā)癥狀的概率為5％～8％；72h內(nèi)為4％～17％，7d內(nèi)為8％～22％，14d內(nèi)為11％～25％。

急性卒中通常與顱內(nèi)血栓形成或血管栓塞有關(guān)。因此，及早識(shí)別顱內(nèi)血管閉塞的患者，盡快恢復(fù)其顱腦的血供很重要。疾病的治療應(yīng)更多傾向于，先解除血管（影響供血面積大的）堵塞。但是，從目前的的數(shù)據(jù)看，只有15％急性卒中患者會(huì)在發(fā)作后6h內(nèi)接受急診手術(shù)。（隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)介入領(lǐng)域?qū)＜已娱L了腦卒中急診手術(shù)治療窗口期。）

對(duì)許多大于6h窗口期的患者，治療主要是處理頸動(dòng)脈分叉處的狹窄病變，以防止卒中復(fù)發(fā)，而不是恢復(fù)顱內(nèi)循環(huán)，重建閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)。

對(duì)于急性腦缺血持續(xù)時(shí)間超過6h的輕中度缺血患者，當(dāng)其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解后，可以考慮行TCAR。如果延遲到癥狀發(fā)生后14d進(jìn)行TCAR，可能會(huì)使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加10％～20％。

對(duì)于暫時(shí)穩(wěn)定的腦卒中，即改良Rankin評(píng)分0～2分，有癥狀且狹窄>50％的患者，推薦在患者神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的情況下，盡快進(jìn)行頸動(dòng)脈重建，最佳時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)48小時(shí)～14天之間。（證據(jù)層級(jí)：1B）

對(duì)于在出現(xiàn)癥狀后14天內(nèi)重建頸動(dòng)脈的患者，更推薦CEA， 優(yōu)于CAS（證據(jù)層級(jí)：1B）

無論患者頸動(dòng)脈狹窄程度如何，指南反對(duì)在致殘性腦卒中、改良Rankin評(píng)分≥3、梗死面積超過同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的30％或存在意識(shí)障礙癥狀的患者進(jìn)行動(dòng)脈重建，以盡量減少術(shù)后腦出血風(fēng)險(xiǎn)。這部分患者如果神經(jīng)功能恢復(fù)良好，可以在未來對(duì)其血運(yùn)重建的可能重新評(píng)估。（證據(jù)層級(jí)：1C）

改良的Rankin量表

1）盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能夠完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)

患者由腦卒中引起的某些癥狀，無論是身體上或是認(rèn)知上的（如影響到講話、讀書、寫字；或身體運(yùn)動(dòng)；或感覺；或視覺；或吞咽；或情感），但可以繼續(xù)從事所有腦卒中之前從事的工作、社會(huì)和休閑活動(dòng)。

用于區(qū)分級(jí)別1和2的關(guān)鍵問題是：是否有些事情你過去經(jīng)常做，即頻率超過每月一次的事情，但腦卒中以后你不能再完成？。

2）輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能日常自理而不需幫助

3）中度殘障；需要部分協(xié)助，但行走不需要協(xié)助

4）重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要

患者需要他人幫助打理日常生活，無論是穿衣、行走、吃飯或前往衛(wèi)生間?；颊咝枰刻毂徽湛粗辽僖淮?、通常是二次或更多次，或必須和看護(hù)者住得很近。

為區(qū)分級(jí)別4和5，需考慮患者是否能夠在一天當(dāng)中，常規(guī)單獨(dú)生活適當(dāng)?shù)臅r(shí)間。

不一定需要受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行看護(hù)，但需要有人整個(gè)白天和夜間對(duì)其數(shù)次照看。

強(qiáng)調(diào)

大量證據(jù)表明，急性卒中后早期（<2周）行CEA治療優(yōu)于延遲4～6周的干預(yù)治療。關(guān)于急性卒中患者接受CAS治療的時(shí)機(jī)的相關(guān)數(shù)據(jù)很少，無法就CAS對(duì)頸動(dòng)脈病變所致急性卒中患者的獲益給出任何重要結(jié)論。目前，CEA對(duì)于穩(wěn)定期腦卒中及頸動(dòng)脈分叉處狹窄>50％患者是首選手術(shù)方法。

4、無癥狀患者頸動(dòng)脈狹窄的篩查

是否建議普通人群篩查無癥狀頸動(dòng)脈狹窄？

對(duì)于不存在腦血管癥狀或者不存在頸動(dòng)脈明確危險(xiǎn)因素的個(gè)體，不建議常規(guī)進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查。（證據(jù)層級(jí)：1B）

無癥狀患者頸動(dòng)脈狹窄篩查的最佳影像學(xué)檢查是？

正在進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查的無癥狀患者：推薦于經(jīng)認(rèn)證的血管檢查中心行多普勒超聲檢查，而非MRA、CTA或影像學(xué)檢查。（證據(jù)層級(jí)：1B）

是否建議高危無癥狀患者行頸動(dòng)脈狹窄篩查？

建議以下人群行頸動(dòng)脈狹窄篩查：特定高危無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，尤其是在發(fā)現(xiàn)明確頸動(dòng)脈狹窄后，有TCAR手術(shù)意愿的患者。（證據(jù)層級(jí)：2B）

什么是高危人群？

對(duì)于無癥狀的有頸動(dòng)脈狹窄高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，推薦進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄篩查。特別是有意愿在一旦發(fā)現(xiàn)有明顯頸動(dòng)脈狹窄后考慮行頸動(dòng)脈重建的患者。（證據(jù)層級(jí)：2B）

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