D-二聚體檢測(cè)結(jié)合臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可以高效地用于深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的排除診斷。

用于血栓排除時(shí)，對(duì)D-二聚體試劑、方法學(xué)等具有一定的要求。根據(jù)D-二聚體行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合驗(yàn)前概率要求陰性預(yù)測(cè)率≥97%，靈敏度≥95%。

DIC典型表現(xiàn)是纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，能反映纖溶亢進(jìn)的檢測(cè)在DIC評(píng)分系統(tǒng)中占據(jù)重要地位。臨床表明，DIC患者D-二聚體會(huì)顯著增高(10倍以上)，國(guó)內(nèi)外DIC診斷指南或共識(shí)中，均將D-二聚體作為診斷DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，并且建議將FDP進(jìn)行聯(lián)合開展，可以有效提高DIC診斷效率。DIC的診斷不能僅依靠單一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及一次檢查結(jié)果得出結(jié)論，需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合分析并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，才能判斷。

前面介紹，D-二聚體半衰期為7-8h，正是因?yàn)檫@個(gè)特點(diǎn)，使D-二聚體可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)VTE形成。對(duì)于一過性高凝狀態(tài)或者微血栓的形成，D-二聚體會(huì)輕度升高后迅速下降。而當(dāng)體內(nèi)有持續(xù)性新鮮血栓形成，體內(nèi)的D-二聚體會(huì)持續(xù)性升高，呈現(xiàn)山峰狀的升高曲線。對(duì)于血栓高發(fā)人群，如急重癥、外科術(shù)后等患者，若出現(xiàn)D-二聚體水平快速增高的表現(xiàn)，要警惕血栓形成的可能?！秳?chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)》中，推薦，骨科術(shù)后中、高風(fēng)險(xiǎn)，建議每隔48h動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化，D-二聚體持續(xù)陽(yáng)性或升高的患者，及時(shí)行影像學(xué)檢查排查DVT。

由于凝血系統(tǒng)與炎癥、內(nèi)皮損傷等之間的密切關(guān)系，在感染、手術(shù)或創(chuàng)傷、心衰、惡性腫瘤等一些非血栓性疾病中也常觀察到D-二聚體的升高。在研究發(fā)現(xiàn)，這些疾病最常見的不良預(yù)后還是血栓形成、DIC等，這些并發(fā)癥中大多數(shù)恰恰是最常見引起D-二聚體升高的相關(guān)疾病或狀態(tài)。所以D-二聚體可以作為疾病廣泛且敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

對(duì)于腫瘤患者，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高的惡性腫瘤患者1-3年生存率顯著低于D-二聚體正常者，D-二聚體可以作為評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者預(yù)后的指標(biāo)。

對(duì)于VTE患者，多個(gè)研究證實(shí)VTE患者抗凝期間D-二聚體陽(yáng)性患者后續(xù)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是陰性患者的2-3倍，另一份納入7項(xiàng)研究共計(jì)1818例受試者的薈萃分析顯示，D-二聚體異常時(shí)VTE患者血栓復(fù)發(fā)的主要預(yù)測(cè)因子之一，D-二聚體目前已被列入多個(gè)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)(MHVR)患者，一項(xiàng)入選618例受試者的長(zhǎng)期隨訪研究顯示，MHVR后華法林期間D-二聚體水平異常者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)約是正常者的5倍左右，多因素相關(guān)性分析證實(shí)D-二聚體水平是抗凝期間的血栓或心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

對(duì)于房顫(AF)患者，D-二聚體可以預(yù)測(cè)口服抗凝中的血栓事件和心血管事件。一項(xiàng)對(duì)269例房顫患者隨訪2年的左右的前瞻性研究顯示，口服抗凝期間，INR達(dá)標(biāo)的患者中約23%表現(xiàn)出D-二聚體水平異常，而出現(xiàn)D-二聚體水平異常的患者發(fā)生血栓事件和合并心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別是D-二聚體水平正?；颊叩?5.8倍和7.64倍。

對(duì)于這些特定的疾病或特定的病人，D-二聚體升高或持續(xù)性陽(yáng)性，往往預(yù)示著預(yù)后不良或病情惡化。

D-二聚體決定口服抗凝治療的療程：對(duì)于VTE患者或其他血栓患者，抗凝治療的最佳時(shí)限目前仍無(wú)法定論。無(wú)論是NOAC，還是VKA，國(guó)際相關(guān)指南建議抗凝治療第三個(gè)月時(shí)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)高低，決定是否進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝，而D-二聚體可以為此提供個(gè)體化的信息。

D-二聚體指導(dǎo)口服抗凝劑強(qiáng)度調(diào)整：華法林和新型口服抗凝藥物是目前臨床最常用的口服抗凝藥物，其均可降低D-二聚體水平，是藥物的抗凝作用減少了凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的活化，從而間接使D-二聚體水平下降。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，D-二聚體指導(dǎo)的抗凝患者有效降低了不良事件發(fā)生率。

COVID-19從一定意義上講，是一種免疫紊亂誘發(fā)的血栓性疾病，肺部彌漫性炎性反應(yīng)及微血栓形成，據(jù)報(bào)道，20%以上的COVID-19住院病例發(fā)生VTE。

入院時(shí)D-二聚體水平可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡率，篩選出潛在的高風(fēng)險(xiǎn)患者。目前在全球，D-二聚體已經(jīng)成為COVID-19患者入院時(shí)關(guān)鍵的篩查項(xiàng)目之一。

D-二聚體可用于指導(dǎo)COVID-19患者是否啟用肝素抗凝治療。據(jù)報(bào)道，D-二聚體≥參考范圍上限6-7倍的患者，啟動(dòng)肝素抗凝，可顯著改善患者預(yù)后。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體，可用于評(píng)估COVID-19患者VTE的發(fā)生。

D-二聚體監(jiān)測(cè)，可用于評(píng)估COVID-19的病情轉(zhuǎn)歸。

D-二聚體監(jiān)測(cè)，在疾病治療面臨抉擇時(shí)，D-二聚體可否提供一些參考信息，國(guó)外有多個(gè)臨床試驗(yàn)正進(jìn)行觀察。

D-二聚體水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。增高常見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。因此，D-二聚體是診斷深靜脈血栓(DVT) 、肺栓塞(PE) 、DIC等關(guān)鍵指標(biāo)。同時(shí)，對(duì)于診斷和治療纖溶相關(guān)疾病(腫瘤、妊娠綜合征等)以及溶栓監(jiān)測(cè)方面也發(fā)揮著重要的作用。引起D-二聚體病理性升高的原因詳見下圖。

非也。D二聚體升高可見于血栓性疾病和非血栓性疾病。盡管目前臨床D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥(VTE)及DIC的診療，但切記一點(diǎn)，由于D-二聚體的檢測(cè)敏感性高，但特異性較低，因此D-二聚體在血栓性疾病的主要診斷價(jià)值在于陰性排除。即若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞及DIC等疾病。但若為陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。同時(shí)，也需牢記一點(diǎn)，D-二聚體水平越高，不一定代表VTE風(fēng)險(xiǎn)越高。因?yàn)樵赩TE相關(guān)評(píng)分表中，無(wú)論是Caprini評(píng)分還是Wells評(píng)分，都沒有將D-二聚體的水平高低作為評(píng)分項(xiàng)。因此再次強(qiáng)調(diào)，絕不是D-二聚體高了就一定會(huì)發(fā)生血栓哦，它只是一個(gè)血栓陰性排除指標(biāo)!陰性排除指標(biāo)!陰性排除指標(biāo)!重要的事情要重復(fù)三遍!!!

在回答這個(gè)問題之前，小檢先來給大家介紹一下目前臨床D-二聚體常用的乳膠凝集法的檢測(cè)原理：試劑使用包被了D-二聚體抗體的乳膠顆粒，如果樣本中存在較多D-二聚體，則會(huì)形成大顆粒，使用分光光度計(jì)測(cè)量樣本的光透過率，從而定量給出D-二聚體的濃度。這種方法優(yōu)點(diǎn)在于檢測(cè)更快，敏感性與特異性同樣與“金標(biāo)準(zhǔn)”ELISA相似。但是由于其本質(zhì)為依賴抗原抗體結(jié)合的檢測(cè)方法，因此存在著假陽(yáng)性出現(xiàn)的概率。目前公認(rèn)的影響D-二聚體檢測(cè)的因素有三類：一是類風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor,RF)。類風(fēng)濕因子是存在于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血漿中的一類以自身變性IgG為靶細(xì)胞的抗體，可以是IgG，IgM或IgA，能夠與IgG分子Fc片段上的抗原決定簇反應(yīng)，使IgG致敏膠乳顆粒出現(xiàn)非特異性凝集。因此，RF升高的患者可能出現(xiàn)D-二聚體無(wú)意義升高。二是異嗜性抗體(Heterophilantibody，HA), 由已知的或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的一類具有足夠滴度、能與多個(gè)物種的免疫球蛋白發(fā)生相對(duì)弱的結(jié)合的多重特異性的免疫球蛋白。

這種抗體能和原抗原毫無(wú)關(guān)系的抗原起反應(yīng)，這種與被檢物質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同但活性相似的物質(zhì)被稱之為異嗜性抗體。異嗜性抗體可以與許多動(dòng)物免疫球蛋白的片段結(jié)合，干擾實(shí)驗(yàn)，使測(cè)定結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果出現(xiàn)。異嗜性抗體通常出現(xiàn)在EB病毒、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、腺病毒、腸道病毒、水痘病毒感染后，歸因于B淋巴細(xì)胞的CR2與病毒相互作用后的多克隆激活。三是人抗鼠抗體(humanantimurineantibody，HAMA)，通常是在接受動(dòng)物免疫球蛋白治療后，針對(duì)抗原性強(qiáng)的抗原產(chǎn)生的抗體，其活性較強(qiáng)。HAMA同HA一樣，都可對(duì)所有免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生顯著干擾。兩者作用機(jī)制實(shí)質(zhì)上相似，都由于在捕獲和檢測(cè)抗體時(shí)產(chǎn)生的“橋接效應(yīng)”，最終導(dǎo)致對(duì)結(jié)果的誤讀及假陽(yáng)性結(jié)果。

這時(shí)候要和大家隆重介紹D-二聚體的好姐妹FDP!FDP是在纖溶亢進(jìn)時(shí)，纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱。因此D-二聚體是FDP中的一小部分，理論上其值應(yīng)小于FDP。通常情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更容易受纖溶酶的作用，故FDP大部分是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，因此D-二聚體和FDP同時(shí)增高最為常見，且FDP的數(shù)值通常為D-二聚體的5~10倍。若此比例合適，則D-二聚體的升高一般為真升高(假性升高情況偶有發(fā)生)。

有時(shí)FDP升高，但D-二聚體正常或僅輕微升高，其原因是由于體內(nèi)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原異常降解所致。但原發(fā)性纖溶亢進(jìn)常見于遺傳性纖溶系統(tǒng)缺陷癥，因此臨床上較為罕見。在臨床中，小檢建議臨床醫(yī)生聯(lián)合使用D-二聚體和FDP這兩個(gè)指標(biāo)。因?yàn)檫@不僅可以有效判斷患者是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)還是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn);還可以有效鑒別D-二聚體的真假性升高。若FDP與D-二聚體的數(shù)值比<5，甚至D-二聚體的數(shù)值大于FDP時(shí)，則高度懷疑此患者的D-二聚體是由于干擾導(dǎo)致的假性增高。

總之，D-二聚體檢測(cè)已不再局限于VTE排除診斷，DIC檢測(cè)等傳統(tǒng)應(yīng)用。D-二聚體在疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)后、口服抗凝藥使用以及COVID-19中均可起到重要的作用，隨著研究的持續(xù)深入，D-二聚體的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛，將會(huì)開啟其應(yīng)用的另一篇章。