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中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院檢驗(yàn)科 唐玉鳳 就診經(jīng)過 患者女，66歲，因自感消瘦就診，醫(yī)生給其檢查了血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白等，做糖化血紅蛋白的老師在審核報告時發(fā)現(xiàn)其糖化血紅蛋白（HbA1C）結(jié)果減低（圖1），而同時抽血檢測的血糖結(jié)果卻略增高（圖2），通過HbA1C的檢測曲線觀察到患者HbF增高，為2.5%，再結(jié)合血常規(guī)的結(jié)果為中度大細(xì)胞性貧血，RBC 2.71×1012/L↓、Hb 96g/L↓、HCT 0.289L/L↓、MCV106.6fl↑、MCH 35.4pg↑、MCHC 332g/L N、RDW-CV 14.6%↑、RDW-SD 57.00fg↑（圖3），復(fù)檢血涂片可見紅細(xì)胞大小不一，易見裂紅細(xì)胞（紅色箭頭所指）和球形紅細(xì)胞（綠色箭頭所指）（圖4），總膽紅素升高，且以間接膽紅素升高為主（圖5），乳酸脫氫酶升高（圖6），于是電話聯(lián)系患者，了解其癥狀體征、病史和用藥史，得知患者一年多前自認(rèn)為自己年齡大，雖然沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，但是需要一些保健品來增強(qiáng)體質(zhì)，于是先后購買多種保健品，包括大蒜油、珍硒蟲草浸提粉、美元水松、燕京納福多肽、沙棘原漿、沙棘油、山藥牛髓粉等，已經(jīng)吃了1年余，近期感覺乏力消瘦來就診。從這些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析患者可能存在溶血性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血的可能，為鑒別診斷貧血類型，我們主動給患者加做了網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、結(jié)合珠蛋白測定、維生素B12和葉酸測定，結(jié)果示網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)明顯升高，且以中高熒光強(qiáng)度的網(wǎng)織紅細(xì)胞增高為主（圖7），結(jié)合珠蛋白明顯降低（圖8），而血漿維生素B12和葉酸濃度正常（圖9），從這些結(jié)果可以判斷患者是溶血性貧血，接著我們又把血清外送其他實(shí)驗(yàn)室做了血紅蛋白電泳，結(jié)果是正常的。于是將檢測情況告知患者并建議其去血液科就診。后通過隨訪了解到血液科醫(yī)生囑其停用所有保健品，并開具葉酸、心通口服液、芪冬頤心口服液、護(hù)肝寧片，并囑其一個月后復(fù)查血常規(guī)。40天后，患者乏力、消瘦癥狀逐漸消失，患者再次復(fù)查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)完全正常（圖10）。 
圖1 患者糖化血紅蛋白檢測結(jié)果
圖2 患者血糖檢測結(jié)果
圖3 患者血常規(guī)檢測結(jié)果 
圖4 患者外周血紅細(xì)胞形態(tài) 
圖5 患者膽紅素檢測結(jié)果 
圖6 患者乳酸脫氫酶檢測結(jié)果 
圖7 用患者檢測糖化血紅蛋白的標(biāo)本檢測的血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞結(jié)果 
圖8 患者結(jié)合珠蛋白檢測結(jié)果 
圖9 患者維生素B12和葉酸檢測結(jié)果 
圖10 患者停用保健品40天后復(fù)查的血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞結(jié)果 病例知識點(diǎn)解析 ⑴HbA1C與空腹血糖不一致的原因分析 HbA1C是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，二者的結(jié)合是不可逆的，糖化血紅蛋白測定水平反映患者近8～12周的血糖控制情況，正常情況下與血糖濃度成正比，而血糖是反映即刻血漿葡萄糖水平?？紤]到患者平素沒有低血糖情況發(fā)生，因此要從HbA1C的干擾因素來查找二者不一致的原因。HbA1C的常見干擾因素有：Hb變異體、Hb化學(xué)修飾產(chǎn)物、影響紅細(xì)胞壽命的因素包括貧血、溶血、失血、輸血等。從患者病史和就診經(jīng)過分析，患者服用多種保健品后，其中某種保健品的作用或多種保健品相互作用導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速，發(fā)生溶血性貧血，因此紅細(xì)胞壽命縮短，成為HbA1C假性減低的原因所在?？崭寡墙Y(jié)果是不受干擾的。支持患者發(fā)生溶血性貧血的證據(jù)有患者RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可見裂紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，結(jié)合珠蛋白降低、總膽紅素升高且以間接膽紅素升高為主、乳酸脫氫酶升高，且患者停用保健品40天后血紅蛋白和紅細(xì)胞恢復(fù)正常。⑵HbF增高的臨床價值 HbF也稱胎兒血紅蛋白，是胎兒時期的主要血紅蛋白，新生兒HbF占70-80%，隨著年齡的增長，HbF急劇減少，HbA急劇增長，HbA2慢慢增加，到2歲達(dá)成人水平，正常成人HbF＜2%， HbF增高見于地中海貧血，鐮形紅細(xì)胞性貧血，不穩(wěn)定血紅蛋白病，再生障礙性貧血和2歲以內(nèi)幼兒。成人HbF增高最常見于β-地中海貧血，原因是珠蛋白基因缺陷使一種或幾種珠蛋白鏈合成減少或不能合成，導(dǎo)致血紅蛋白的組成成分改變，往往β-地中海貧血的病情越嚴(yán)重，HbF濃度越高。但并不是HbF超過參考范圍就能診斷β-地中海貧血，該項(xiàng)目是篩查地中海貧血的指標(biāo)，不是確診地中海貧血的指標(biāo)，地中海貧血必須通過基因篩查才能確診，本文患者通過血紅蛋白電泳證實(shí)HbF是正常的，且患者停用保健品一段時間后能自行恢復(fù)正常亦能排除地中海貧血。病例啟示 通過患者的診治過程，可以有下列幾點(diǎn)需要我們檢驗(yàn)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)：⑴對于檢驗(yàn)人員來說，審核報告不能只通過“箭頭”高低來評判結(jié)果是否能直接審核還是需要復(fù)檢，這就需要檢驗(yàn)人員了解每個檢測項(xiàng)目的臨床價值和干擾因素，從本文病例來看，患者HbA1C減低與血糖增高是不一致的，此時要查找這2個項(xiàng)目的哪個值是受到干擾，找出干擾因素。⑵檢驗(yàn)人員不僅要掌握檢驗(yàn)知識，還需要不斷學(xué)習(xí)臨床知識，把相關(guān)檢驗(yàn)知識用于臨床疾病的診斷和鑒別診斷，在臨床診療中發(fā)揮“偵察兵”的作用，遇到本文病例，需要知道HbA1C的干擾因素，知曉與溶血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有RBC↓、Hb↓、RET%↑、血涂片中可見有核紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、橢圓形紅相比、口型紅細(xì)胞、水泡紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等各種異常形態(tài)紅細(xì)胞的一種或多種都對溶血性貧血提供依據(jù)，結(jié)合珠蛋白降低，總膽紅素升高且以間接膽紅素升高為主，乳脫氫酶升高、Coombs試驗(yàn)陽性D55和CD59減低，尿膽原陽性，尿含鐵血黃素陽性、成人血紅蛋白電泳中HbA2或HbF升高、地貧基因篩查有異?；虼嬖?，甚至骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查紅系明顯增生都是篩查溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在遇到疑似溶血性貧血時，要根據(jù)臨床癥狀和病史有的放矢的做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查予以鑒別診斷。⑶保健品成分復(fù)雜，不同的生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，甚至個別企業(yè)為了追求利益最大化，添加雌激素或孕激素成分，甚至對人體有害的微量元素鉛、汞嚴(yán)重超標(biāo)，不僅不能治病，還會誘發(fā)一些身體疾病。想要健康，需要營養(yǎng)均衡，葷素搭配，粗細(xì)均勻，雞魚肉蛋及水果蔬菜都要攝入，并注意配合適量運(yùn)動，如果體質(zhì)差，需要服用的話，建議去買正規(guī)有國家保健食品批準(zhǔn)文號的保健品或在醫(yī)生的建議下科學(xué)選擇保健品，否則就會出現(xiàn)保健品不僅不能起到保健作用，還可誘發(fā)一些疾病。且不宜多種保健品同時服用，以免相互之間起作用，對身體不但無益而且造成身體損害。
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