動脈瘤夾閉術中瘤頸意外撕脫破裂，“穩(wěn)準細”的手術操作一文了解。腦動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，一旦破裂則會嚴重危害患者生命。動脈瘤夾閉術是治療腦動脈瘤的常見方法，其目的是將動脈瘤排除在血液循環(huán)之外，消除或者降低破裂風險。但當動脈瘤夾閉術中出現(xiàn)了瘤頸撕脫破裂的危急情況時，臨床該如何處理呢？近日，在“急重三人行：重在有術”第一期活動中，中國醫(yī)科大學附屬盛喻博教授、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鄭秉杰教授、大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王峰教授坐而論道，探討了動脈瘤夾閉術中瘤頸撕脫的處理技巧，本期為您整理相關精粹內容，希望對讀者的臨床實踐有所裨益。 鄭秉杰教授首先分享了一例49歲的女性病例，該患者因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐4天”入院。該患者既往有高血壓病史5年，未服用降壓藥物?；颊哂?天前病發(fā)后在當?shù)蒯t(yī)院行頭部電子計算機斷層掃描（CT），提示左側側裂池高密度影，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后數(shù)字減影血管造影（DSA）進一步明確診斷其為左側大腦中動脈分叉部動脈瘤（圖1），動脈瘤呈細長型，指向前下方（圖2）。根據(jù)《中國顱內破裂動脈瘤診療指南2021》推薦，對于年輕、大腦中動脈分叉部位的動脈瘤患者，可首選開顱夾閉術進行治療。雖然目前臨床上使用介入手術對動脈瘤破裂的治療效果也較好，但考慮到該患者介入路徑較為迂曲，遂決定予其開顱動脈瘤夾閉術治療。手術以常規(guī)左側翼點入路，M1上干和下干呈90°角，術中在切除動脈瘤的同時還需保持載瘤動脈的通暢。術中分離瘤頸時該患者動脈瘤從大腦中動脈分叉部撕脫，出血量較大。術者首先嘗試阻斷大腦中動脈上干，將撕脫口充分暴露，再進一步阻斷下干和分支，當患者出血明顯減少后，再對破裂血管進行縫合。患者術后恢復較好，術后24小時CT提示無明顯出血及腦梗死（圖3），無新發(fā)神經功能缺損。術后1周DSA結果提示M1段血管血流通暢，動脈瘤消失（圖4）。鄭秉杰教授談到手術體會時指出，磨除蝶骨嵴是翼點入路的精髓，可以使通向前顱底區(qū)域的手術視野無遮攔，這對釋放腦脊液起到至關重要的作用。但為了避免術中動脈瘤破裂出血的發(fā)生，在去除骨瓣時應非常小心，過度使用磨鉆處理蝶骨小翼易將震動傳至動脈瘤導致其破裂出血。此外，過度、過快地釋放腦脊液造成顱內壓力驟變也可能會導致動脈瘤破裂出血。另外，術中還要注意不能過早、過度地牽拉跟瘤頂粘連緊密的腦葉，應輕柔地、動力性地牽拉額葉而非顳葉，將瘤頸的近端和大腦中動脈M2段分叉處充分暴露，從而避免由于牽拉瘤頂而導致的動脈瘤破裂。一旦動脈瘤破裂發(fā)生，首先應該順著血噴出方向找到出血點，然后在出血點放置棉片并用吸引器吸住來控制出血，不可慌張。放置棉片后可以使用自動牽開器輕輕壓迫在棉片上，從而解放術者雙手來進行進一步操作。鄭秉杰教授還認為，此次手術中使用的載瘤動脈縫合術理論上屬于血管重建。雖然目前隨著介入技術的發(fā)展，臨床上需要用到血管重建技術的情況越來越少，但血管重建仍舊是保證患者安全的必備技術。除了本次手術使用的載瘤動脈縫合術，顱內血管重建技術還包括原位吻合術、動脈再植術、動脈再吻合術、移植血管間置術以及序貫吻合術。為保證血管重建的安全性，在術中還會進行電生理監(jiān)測。除了術中處理，鄭秉杰教授指出，術后血壓控制對于患者的預后也較為重要。尼卡地平就是臨床常用的靜脈降壓藥，其僅擴張中小動脈，不易發(fā)生過度降壓，可控性較高，是國際指南推薦的一線靜脈降壓藥物。喻博教授認為，在臨床中遇到動脈瘤夾閉過程中的突發(fā)出血事件，其實情況相當危急，給術者的處理時間和空間均非常有限，如不能妥善處理則會造成災難性的后果，此時術者的技術儲備顯得尤為重要。而這一手術很好地體現(xiàn)出了“深”“穩(wěn)”“準”“細”這四個特點?！吧睢笔侵竸用}瘤破裂位置較深，開顱手術角度受限，術者操作空間有限；“穩(wěn)”是指面對比1.5mm更細的 M2分支，仍舊將其較為完好的進行了保留，這需要非常穩(wěn)健的縫合技術；“準”是指使用造影進行了準確的術后評估，確認了血流方向和通暢程度；“細”是指細致、科學的思維及流程讓人印象深刻。王峰教授也贊同喻博教授的評價說到，面對術中腦動脈瘤的意外破裂，“穩(wěn)準細”的操作非常重要。而針對具體手術操作，王峰教授提出疑問：“在縫合血管的過程中，如果阻斷時間過長，再重新開放時是否會導致患者出現(xiàn)再灌注損傷呢？”對此鄭秉杰教授回答到，一般30分鐘以內較少會出現(xiàn)血管再灌注損傷，但在阻斷前應與麻醉師充分溝通，提升患者術中血壓，增加其四肢循環(huán)，以及使用腦保護藥物，盡量避免患者出現(xiàn)再灌注損傷。對此喻博教授還補充到，在術中進行血管阻斷時，可以每隔10分鐘將血管進行短暫開放，讓血液有一定流動，并盡量使用藥物來減少氧化應激損傷。在動脈瘤手術中，除了要考慮手術本身操作的完成，還要考慮圍手術期的處理，包括術中可能發(fā)生的缺血再灌注損傷、神經保護以及術后血壓管理等。選擇合理的手術方式和圍術期管理策略，盡可能保護患者的血管及神經功能，改善其預后。 版權聲明：本資訊旨在幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更好地了解相關疾病領域最新進展。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯(lián)系，我們將盡快處理。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解資訊以外的目的，本站及作者不承擔相關責任。
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