所謂「分久必合，合久必分」，這句話也可以用來形容醫(yī)院的?？平ㄔO(shè)。
分科細(xì)化，成為必然趨勢(shì)。在業(yè)內(nèi)看來，「分化」發(fā)展，有助于醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)和專業(yè)發(fā)展中開創(chuàng)「人無我有、人有我精、人精我新」的新格局，而臨床亞?？平ㄔO(shè)水平，也已成為評(píng)價(jià)一家醫(yī)院診療是否專、精的重要標(biāo)志。
但與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)學(xué)科也趨向「融合」發(fā)展。
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院原院長史兆榮曾表示，「分化」和「融合」并不矛盾，「分化」使認(rèn)識(shí)更加深刻，是學(xué)科融合之前提；「融合」使認(rèn)識(shí)更加全面，是學(xué)科分化之必然。
問題是，「分化」與「融合」該如何協(xié)同？在學(xué)科分化與學(xué)科融合的過程中，醫(yī)學(xué)人才又該如何培養(yǎng)？國家衛(wèi)健委在2021年10月發(fā)布的《「十四五」國家臨床專科能力建設(shè)規(guī)劃》中，具體指出了在「核心」「短板」「創(chuàng)新」三個(gè)方面的專科建設(shè)規(guī)劃。
在核心專科能力建設(shè)上，《規(guī)劃》指出，要根據(jù)我國居民疾病譜，選擇致死致殘率較高、嚴(yán)重影響人民健康的惡性腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病相關(guān)專科進(jìn)行普惠性建設(shè)；在補(bǔ)齊?？瀑Y源短板上，《規(guī)劃》指出，要重點(diǎn)支持各省針對(duì)性加強(qiáng)心血管外科、產(chǎn)科、骨科（含手外科、脊柱外科）、麻醉、兒科、精神科及病理科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等平臺(tái)?？平ㄔO(shè)。
圖：《「十四五」國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》
2022年6月，2022健康界云峰會(huì)分論壇「筑夢(mèng)慢病管理，?？瓢l(fā)展升級(jí)」上，多地醫(yī)院管理者們「云」上直面公立醫(yī)院專科建設(shè)的難點(diǎn)與痛點(diǎn)。
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亞?？平ㄔO(shè)如何保障醫(yī)生全面發(fā)展？
四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科于2000年在全國率先開展高級(jí)醫(yī)生亞專業(yè)精細(xì)劃分，骨科由當(dāng)年的6個(gè)亞專業(yè)到2012年的18個(gè)亞專業(yè)或者病種。這種「分化」的專科建設(shè)模式，先是在全院各科推廣，后來為國內(nèi)許多醫(yī)院效仿。由于病種的聚集效應(yīng)，使華西醫(yī)院醫(yī)生的知名度和臨床學(xué)科水平在全國迅速提高。
在業(yè)內(nèi)看來，亞專業(yè)細(xì)分，一方面有利于促進(jìn)對(duì)某種疾病進(jìn)行更透徹的研究，快速提升診療能力；另一方面，也解決了臨床科室所謂「一把刀」的許多問題，為更多醫(yī)生成為專病「一把刀」提供成長機(jī)會(huì)和平臺(tái)。
但在亞?？频慕ㄔO(shè)過程中，存在一些實(shí)實(shí)在在的困難。如何兼顧醫(yī)生的整體專科知識(shí)與專業(yè)知識(shí)，考驗(yàn)醫(yī)院管理者的智慧。
「醫(yī)生太'?！?，醫(yī)療協(xié)助能力會(huì)減弱?！?/span>廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院副院長劉華鋒表示。
基于這種認(rèn)知，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院規(guī)定，只有級(jí)別在主治醫(yī)師以上的醫(yī)生才能歸到亞?？平M織以下，在專病中心進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。
深圳市人民醫(yī)院院長耿慶山對(duì)此表示認(rèn)同，并且想法更進(jìn)一步。他指出，一定要在全面發(fā)展的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分科，把門檻僅僅設(shè)置在主治醫(yī)生還不夠，必須要高年資主治醫(yī)師以上，才能分亞?？?/strong>。
比如在深圳市人民醫(yī)院，如果產(chǎn)科碩士研究生或博士生剛分到醫(yī)院，必須到婦科輪轉(zhuǎn)。等晉升為副主任醫(yī)師后，才可以回到原來產(chǎn)科的學(xué)區(qū)、學(xué)術(shù)和職稱體系里。
「（醫(yī)生）過早分出亞?？?，對(duì)整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)來說都是悲劇?！构c山強(qiáng)調(diào)，過早分科的醫(yī)生，診治能力有限。
天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副院長（下稱「天津醫(yī)大二院」）陳兵也表示：「把單獨(dú)的一個(gè)疾病看成一個(gè)器官來做，不利于醫(yī)生成長。」
初級(jí)、中級(jí)醫(yī)生先在整個(gè)科室輪轉(zhuǎn)，達(dá)到副高職稱之后再進(jìn)行分科、分病種，一方面可以保證醫(yī)生熟練掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)工作，另一方面也使醫(yī)生到達(dá)一定年齡后，在專病領(lǐng)域有所發(fā)展。
亞專科有大有小，如何平衡醫(yī)務(wù)人員收益？
?？品只囊粋€(gè)必然結(jié)果是，形成大小不一的各個(gè)亞專科。
例如心內(nèi)科，亞?？品较蛲ǔ０ǎ汗谛牟?、心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病、高血壓、心衰等。其中，冠心病規(guī)模最大，心律失常和結(jié)構(gòu)性心臟病相對(duì)規(guī)模較小。這與不同病種的患者數(shù)和手術(shù)量有關(guān)。
而就醫(yī)生自身意愿而言，冠心病亞?？仆彩亲疃嗳讼肴サ摹！缚赡墚?dāng)時(shí)冠心病醫(yī)生的收益更好?！?/span>劉華鋒分析。
在這種情況下，醫(yī)院該如何平衡不同亞?？迫藛T的收入，以促進(jìn)整個(gè)?？频陌l(fā)展？
「亞?？萍?xì)分之后，每個(gè)科都進(jìn)行獨(dú)立核算，獎(jiǎng)金各不相同。因此，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院針對(duì)新建的亞專科，制定了獎(jiǎng)金分配的傾斜政策，以均衡各科人員的獎(jiǎng)金收入。」劉華鋒表示。
天津醫(yī)大二院的做法與此類似。陳兵介紹，以泌尿外科為例，天津醫(yī)大二院將其劃分為了腎病、膀胱、上尿路、結(jié)石、男性盆底等在內(nèi)的7個(gè)亞專病中心，以促進(jìn)單病種更好地發(fā)展。
在績(jī)效考核方面，天津醫(yī)大二院采取DRG與RBRVS相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。
「既有多勞多得，也有優(yōu)勞優(yōu)得，從而保障在績(jī)效層面對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員起到激勵(lì)作用?！龟惐f。
亞?？平ㄔO(shè)，越多越好？
既然精細(xì)化分類有助于?？啤缸鼍?、做細(xì)、做優(yōu)、做強(qiáng)」，那么亞專科設(shè)置是不是越多越好、越細(xì)越好？
當(dāng)然不是。有醫(yī)院管理者就曾指出，亞?？平ㄔO(shè)要結(jié)合區(qū)域醫(yī)療的特點(diǎn)、醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)學(xué)人才特點(diǎn)、病人的醫(yī)療需求來綜合考慮。
亞?？圃O(shè)置過多，可能會(huì)分散醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)和力量。同時(shí)，部分亞?？瓶赡芩讲桓摺⒉∪瞬欢?、生存發(fā)展也困難，在這種條件下獨(dú)立成科發(fā)展，對(duì)于人才和設(shè)備與設(shè)施等都是浪費(fèi)。
以1994年衛(wèi)生部首次發(fā)布及歷次修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》為主，結(jié)合口腔科、醫(yī)療美容科的特殊規(guī)定，共同組成了我國目前現(xiàn)行有效的完整的診療科目，共有一級(jí)診療科目34個(gè)（其中18個(gè)下設(shè)二級(jí)診療科目），二級(jí)診療科目148個(gè)（其中17個(gè)「其他」、6個(gè)器官移植類科目）。
從最開始的32個(gè)一級(jí)診療科目，到現(xiàn)在的100多個(gè)二級(jí)診療科目，隨著?？凭?xì)化發(fā)展走到今天，管理者們也在思索：診療科目的設(shè)置是不是宜粗不宜細(xì)？
「下一步要考慮的是中心化發(fā)展思路，把某些專業(yè)的重點(diǎn)?？迫郝?lián)合起來，建立診療中心，比如心血管病中心、神經(jīng)系統(tǒng)疾病中心等?！剐l(wèi)健部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
以心血管病中心為例，這個(gè)中心是由心血管內(nèi)科和心血管外科合并而成，在管理層級(jí)上，中心可以統(tǒng)籌心血管內(nèi)科和外科，以及相應(yīng)的手術(shù)科室，但比起?？漆t(yī)院，中心的統(tǒng)籌能力又低一檔，無需配置眾多的后勤保障部門。
「中心的地位相當(dāng)于介于?？漆t(yī)院和每一個(gè)學(xué)科之間，走的是'小綜合，大專科’的發(fā)展方向，最終目的是中心做大做強(qiáng)之后，將區(qū)域患者留在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)?！剐l(wèi)健部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是這方面的先行者，該院在2019年成立了心血管中心，中心采用管委會(huì)的模式，每個(gè)主任都參與到中心的工作中來，醫(yī)教研等方面的問題由中心內(nèi)部協(xié)調(diào)解決，但在運(yùn)營上，中心下轄的各個(gè)亞?？聘髯元?dú)立。
「就像兄弟一樣，都在一個(gè)大家庭里面，但各自養(yǎng)家糊口?！?/span>劉華鋒總結(jié)。
