|
小執(zhí)醫(yī)整理的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)點(diǎn)，必須學(xué)習(xí)
1.消化道出血超過(guò)多少會(huì)出現(xiàn)黑便（單選）2.在急性中毒的治療措施中，哪一項(xiàng)的目的不是促進(jìn)中毒物質(zhì)的排出（單選）3.下列哪一項(xiàng)是急性中毒的作用機(jī)制（單選）答案解析：成人每天消化道出血量達(dá)5~10mL,糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;每天出血量超過(guò)50mL，出現(xiàn)黑便;胃內(nèi)積血量達(dá)250~300mL,可引起嘔血;一次性出血量超過(guò)400mL,可引起全身癥狀，如煩躁、心悸、頭暈、出汗等;數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000mL(循環(huán)血容量20%)，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn);數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500mL(循環(huán)血容量30%)，發(fā)生失代償性休克。故選B2、 【正確答案】 E 答案解析：洗胃的目的是清除未吸收的中毒物質(zhì)，其他幾項(xiàng)均為促進(jìn)毒物的排出。 3、 【正確答案】 E 答案解析：急性中毒的機(jī)制包括局部刺激腐蝕作用；缺氧；抑制體內(nèi)酶的活性；干擾細(xì)胞功能；與受體競(jìng)爭(zhēng)；麻醉作用，故以上選項(xiàng)均正確,選E。
西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——急性上消化道出血 臨床上最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變及胃癌等。(1)食管疾病:如食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管賁門(mén)黏膜撕裂、食管癌、食管異物以及放射性損傷和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)性損傷。(2)胃疾病:如胃潰瘍、急性胃黏膜病變、胃黏膜脫垂、胃癌、胃血管病變(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形)及胃憩室等。(3)十二指腸疾病:如十二指腸潰瘍、十二指腸炎、憩室、腫瘤等。(4)肝膽疾病:如膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道等。(5)胰腺疾病:如急性出血壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤等。(1)血管性疾病:如過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。(2)血液病:如血友病、血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血等。(3)急性感染:如流行性出血熱、重癥肝炎、鉤端螺旋體病及膿毒癥等。(4)應(yīng)激性潰瘍:各種嚴(yán)重疾病 ( 如重度燒傷、腦血管意外、肺心病、呼吸衰竭等)可引起應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。(5)結(jié)締組織病:如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎或其他血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等。臨床表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)、部位、失血量、失血速度、患者的年齡和一般狀況等。 1.嘔血和黑便:嘔血和黑便為上消化道出血的基本表現(xiàn)及特征性表現(xiàn)。一般情況下，幽門(mén)以上大量出血表現(xiàn)為嘔血，幽門(mén)以下出血表現(xiàn)為黑便。但如果幽門(mén)以下出血量大，速度快，血液反流入胃，可兼有嘔血;反之，如果幽門(mén)以上出血量小或出血速度慢，血液隨腸蠕動(dòng)全部進(jìn)入腸內(nèi)，則亦僅見(jiàn)黑便。有嘔血者往往伴有黑便，有黑便者不一定出現(xiàn)嘔血。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭:急性大量出血,因循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血壓降低等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生失血性休克。3.發(fā)熱:一般在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38.5℃以下，持續(xù)3~5天后可降至正常，此發(fā)熱的性質(zhì)屬于吸收熱。4.貧血:上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。出血早期，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容一般無(wú)明顯變化。出血3~4小時(shí)以后出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)值降低。大量出血2~5小時(shí)后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。5.氮質(zhì)血癥:上消化道大出血后，數(shù)小時(shí)內(nèi)由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱腸源性氮質(zhì)血癥。大多在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升, 24~ 48小時(shí)可達(dá)高峰，3~4天后降至正常。根據(jù)嘔血、黑便和失血導(dǎo)致的全身表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降，可做出上消化道出血的診斷，但應(yīng)排除來(lái)自呼吸道的出血(咯血)，來(lái)自口、鼻、咽喉部的出血，進(jìn)食含鐵食物引起的黑便等。根據(jù)嘔血、黑便伴有明確的失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，以及快速出現(xiàn)的失血性貧血、腸源性氮質(zhì)血癥等，可做出上消化道大出血的診斷。病因診斷除根據(jù)病史、癥狀與體征外，還應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，以確定其病因及部位。1.胃鏡:是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，可以判斷出血部位、病因及出血量，還可獲得活組織檢查和細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本,提高診斷的準(zhǔn)確度。必要時(shí)應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2.選擇性腹腔動(dòng)脈造影:是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法，一般不作為首選，主要用于消化道急性出血而內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。本檢查須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。3.X線鋇餐檢查:主要用于患者有胃鏡檢查禁忌，或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明，而病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值。主張?jiān)诔鲅Ｖ?周以上和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。①成人每天消化道出血量達(dá)5~10mL,糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;②每天出血量超過(guò)50mL，出現(xiàn)黑便;③胃內(nèi)積血量達(dá)250~300mL,可引起嘔血;④一次性出血量超過(guò)400mL,可引起全身癥狀，如煩躁、心悸、頭暈、出汗等;⑤數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000mL(循環(huán)血容量20%)，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn);⑥數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1500mL(循環(huán)血容量30%)，發(fā)生失代償性休克。根據(jù)收縮壓可估計(jì)失血量，血壓降至90~100mmHg時(shí)，失血量約為總血量的20%;血壓降至60~80mmHg時(shí)，失血量約為總血量的30%;血壓降至40~50mmHg時(shí)，失血量超過(guò)總血量的40%。提示嚴(yán)重大出血的征象是:收縮壓低于80mmHg,或較基礎(chǔ)血壓降低超過(guò)30%;心率超過(guò)120次/分，血紅蛋白低于70g/L。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血:①反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。②雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化。③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。④在體液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。80% ~ 85%的急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無(wú)需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止，僅有15%~20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。提示患者預(yù)后不良的主要因素:②有嚴(yán)重伴發(fā)病如心、肺、肝、腎等臟器功能不全及腦卒中等;③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血;④特殊病因和部位的出血如食管胃底靜脈曲張破裂出血;⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。1.一般治療:患者應(yīng)臥床休息，防止窒息。吸氧，大量出血時(shí)應(yīng)禁食，煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便情況，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容及血尿素氮。大出血患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2.補(bǔ)充血容量:盡快建立靜脈輸液通道,立即配血?？上容斢闷咸烟锹然c注射液，開(kāi)始輸液宜快。改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血，緊急輸血指征是:①患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②收縮壓低于90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降超過(guò)25%);③血紅蛋白低于70g/L,或紅細(xì)胞比容低于25%。對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)輸入新鮮血，且輸血量適中，以免門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致再出血，或誘發(fā)肝性腦病。①藥物止血:常用垂體后葉素靜脈注射，止血后逐漸減量維持12-14小時(shí);生長(zhǎng)抑素用于治療食管胃底靜脈曲張出血。為防止食管曲張靜脈出血停止后再次出血，需加用預(yù)防食管曲張靜脈出血的藥物如硝苯地平、硝酸甘油等。②氣囊壓迫止血:壓迫胃底食管曲張靜脈而止血，止血效果肯定，適用于藥物治療失敗或無(wú)手術(shù)指征者，但患者痛苦大，并發(fā)癥較多。③內(nèi)鏡治療:硬化栓塞療法是控制食管靜脈曲張破裂出血的重要方法，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。④經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝穿刺肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù):為在B超或CT引導(dǎo)下的介入治療技術(shù)。⑤手術(shù)治療:在大出血期間采用各種非手術(shù)治療不能止血者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療。(2)非靜脈曲張破裂大出血:最常見(jiàn)于消化性潰瘍。①提高胃內(nèi)pH值:靜脈使用抑制胃酸分泌的藥物如西咪替丁、雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等。②局部止血措施:如冰鹽水洗胃;胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液，但老年患者不宜使用。③內(nèi)鏡下止血:在出血部位附近注射高滲鹽水、無(wú)水乙醇、1 : 10000腎上腺素溶液或凝血酶溶液等，也可選擇在內(nèi)鏡下用激光、高頻電灼、熱探頭或微波等熱凝固方法進(jìn)行止血。④手術(shù)治療:經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，指征是:年齡超過(guò)50歲并伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)后出血不止;嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血;近期曾有多次反復(fù)出血;合并幽門(mén)梗陽(yáng)、胃穿孔或疑有癌變者。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——急性中毒 一定量的毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體,產(chǎn)生相應(yīng)的毒性損害，起病急，病情重，甚至危及生命，稱為急性中毒。急性中毒的病因有:1.職業(yè)性中毒:有毒物質(zhì)的生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸、使用過(guò)程中，因防護(hù)不當(dāng)或發(fā)生意外，毒物經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜等進(jìn)入機(jī)體而發(fā)病，可以導(dǎo)致急性或慢性中毒。2.生活性中毒:由于生活中誤食、意外接觸、自殺、謀殺、用藥過(guò)量等，毒物進(jìn)入機(jī)體而發(fā)生中毒，多數(shù)情況下造成急性中毒。不同性質(zhì)的毒物具有不同的中毒機(jī)制，部分毒物多機(jī)制、多途徑導(dǎo)致急性中毒。
1.局部刺激腐蝕作用:如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒,導(dǎo)致毒物接觸部位損傷。2.缺氧:通過(guò)阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，如一氧化碳、硫化氫、氰化物等。3.抑制體內(nèi)酶的活性:毒物本身或其代謝產(chǎn)物抑制體內(nèi)某些酶的活性，導(dǎo)致中毒，如有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿酯酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶、重金屬抑制含巰基的酶類等。4.干擾細(xì)胞功能:某些毒物可導(dǎo)致細(xì)胞的重要結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡。如四氯化碳、棉酚等可導(dǎo)致臟器細(xì)胞線粒體損害。5.與受體競(jìng)爭(zhēng):如阿托品可阻斷毒蕈堿受體。6.麻醉作用:親脂性毒物可透過(guò)血腦屏障并與腦組織及其細(xì)胞膜上的脂質(zhì)結(jié)合，從而損害腦功能。1.采集病史:向現(xiàn)場(chǎng)目擊者了解起病經(jīng)過(guò),獲取有關(guān)中毒的信息。對(duì)生活性中毒，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的精神狀態(tài)、家庭成員的服藥情況、家中留存的可疑毒物;對(duì)職業(yè)性中毒，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)職業(yè)、工種，生產(chǎn)中接觸的毒物種類與數(shù)量，采取的防護(hù)措施，有無(wú)意外情況發(fā)生等。2.體格檢查:可發(fā)現(xiàn)特異性中毒體征。首先明確患者生命體征情況，判定是否立即實(shí)施救治，隨后仔細(xì)檢查患者嘔吐物、呼出氣氣味，皮膚黏膜顏色、出汗情況、有無(wú)皮診，觀察瞳孔大小，并進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的中毒體征。3.輔助檢查:留取可疑毒物及嘔吐物、血液、尿液等含毒物，快速送檢,可獲取確切的診斷依據(jù)。4.診斷性治療:結(jié)合患者對(duì)特異性解毒劑試驗(yàn)性治療的反應(yīng)，協(xié)助診斷。(1)邊實(shí)施救治，邊采集病史，留取含毒物或采血送檢。(2)給患者取恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽、鼻腔內(nèi)分泌物，給氧。(3)及時(shí)向患者家屬交待病情及可能發(fā)生的病情變化。(1)口服中毒:①催吐:用于神志清醒患者。最簡(jiǎn)單的方法為用壓舌板等刺激咽后壁或舌根催吐，也可服用土根糖漿。意識(shí)障礙者禁止催吐。②洗胃:應(yīng)盡早、反復(fù)、徹底洗胃，洗胃方法有口服法、胃管法。目前主張應(yīng)用吸附劑如活性炭治療。③導(dǎo)瀉:于洗胃后進(jìn)行。常用導(dǎo)瀉劑有硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇等。④灌腸:用于中毒時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)6小時(shí))的患者。常用微溫肥皂水高位連續(xù)灌腸。(2)皮膚、黏膜吸收中毒:多為各種農(nóng)藥制造、使用過(guò)程中發(fā)生的中毒。立即應(yīng)用清水或能溶解毒物的溶劑徹底洗滌接觸毒物部位。(3)吸入中毒:立即將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，吸氧。嚴(yán)重患者應(yīng)用呼吸興奮劑或進(jìn)行人工呼吸。(4)注射中毒:中毒早期應(yīng)用止血帶或布條扎緊注射部位近心端，或于注射部位放射狀注射0.1%腎上腺素，減緩毒物吸收。(1)利尿:促進(jìn)毒物由腎臟排泄。快速輸液并應(yīng)用呋塞米靜脈注射，或應(yīng)用20%甘露醇靜脈滴注。合并有肺水腫患者慎用或禁用。(3)改變尿液酸堿度:應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，用于巴比妥類、異煙肼等中毒;應(yīng)用維生素等酸化尿液，用于苯丙胺等中毒。4.應(yīng)用特效解毒劑:特效解毒劑指對(duì)某種毒物有特異性解毒作用的藥物。明確診斷后應(yīng)盡早使用，根據(jù)病情選擇應(yīng)用劑量與給藥途徑。5.對(duì)癥治療:針對(duì)中毒后出現(xiàn)的癥狀、體征及并發(fā)癥，給予相應(yīng)的急救處理?？焖偌m正危及生命的毒性效應(yīng)如呼吸心跳驟停、心肺功能衰竭、休克、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腎衰竭等。
|
