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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者巴女士（64歲），既往有多種基礎(chǔ)疾病（高血壓、腦梗）病史，因“左髖部疼痛并活動受限4年，加重1月余”至市醫(yī)院住院治療，入院診斷：左股骨頭無菌性壞死、雙先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、脊柱側(cè)彎術(shù)后、子宮切除術(shù)后狀態(tài)、高血壓病。入院后醫(yī)院囑患者停止服用阿司匹林等活血藥物，入院第5天行“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（左）”，術(shù)后患者突發(fā)腦梗，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。50天后患者出院，出院診斷為：腦梗死、高血壓II期、左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)、肺部感染、右側(cè)胸腔積液、貧血、低蛋白血癥等。后經(jīng)鑒定，患者傷殘等級評定為二級傷殘。患者認(rèn)為，其目前的損害后果系市醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為所造成，起訴要求市醫(yī)院賠償53萬余元。司法鑒定意見認(rèn)為，患者在全麻手術(shù)過程中，有約2小時血壓偏低，術(shù)后記錄中患者血壓出現(xiàn)相對偏低，在一定程度上增加患者腦梗發(fā)生的風(fēng)險，醫(yī)方未盡到充分的觀察及注意義務(wù)；術(shù)前一天患者曾在醫(yī)生辦公室休息，在全麻術(shù)后當(dāng)天晚上，患者也在醫(yī)生辦公室休息，醫(yī)方對于術(shù)后病人的管理存在疏忽，留置在醫(yī)生辦公室內(nèi)不利于患者術(shù)后管理及監(jiān)護，在患者出現(xiàn)病情變化的情況下醫(yī)方未能及時發(fā)現(xiàn)并行對癥處理，醫(yī)方未盡到充分的注意義務(wù)。上述過錯與患者腦梗塞的損害后果存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。一審法院認(rèn)為，依據(jù)鑒定意見，市醫(yī)院在為患者提供的診療行為中存在過錯，未盡到充分的注意義務(wù)，其過錯與患者腦梗塞的損害后果存在一定的因果關(guān)系，市醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任，即30％的責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患者31萬余元。醫(yī)、患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，市醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按60%的比例賠償。市醫(yī)院認(rèn)為，司法鑒定中心僅憑患者在醫(yī)生辦公室休息過夜的表面現(xiàn)象，在沒有考慮清楚是患者自發(fā)堅持留宿辦公室還是醫(yī)務(wù)人員強行留宿的情況下，就錯誤判斷醫(yī)院管理監(jiān)護不善。二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院無證據(jù)證明患者自身原因到辦公室留宿，判決駁回雙方上訴，維持原判。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用過錯責(zé)任原則，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。審判實踐中，醫(yī)務(wù)人員是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，是否符合診療規(guī)范及遵循醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是往往成為法院界定醫(yī)方是否存在過錯的關(guān)鍵點。全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。全身麻醉一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。曾有這樣一個問題“全麻術(shù)后，作為麻醉醫(yī)師，你們送患者嗎？”有的醫(yī)師認(rèn)為局麻不送：依據(jù)規(guī)定，手術(shù)結(jié)束后，麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。在轉(zhuǎn)運患者時，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自護送，并向病房護士交代病情及術(shù)后注意事項，患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。之后，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者實行術(shù)后24小時隨訪，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的麻醉記錄單上。因此，無論是局麻患者，還是全麻患者，麻醉科醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)親自護送，做好交接，并按時隨訪。本案中，患者全麻術(shù)后并未回到病房，反而是留在醫(yī)生辦公室內(nèi)，無論是患者自發(fā)堅持留宿辦公室還是醫(yī)務(wù)人員安排留宿，均不利于患者病情的監(jiān)測和處置。如果是醫(yī)生的行為，市醫(yī)院顯然違反了診療規(guī)范，存在過錯；如果是患者自身原因到辦公室留宿，市醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療管理制度進行勸阻，并對患者告知相關(guān)的風(fēng)險，若患者不聽勸阻，需要進行相關(guān)的記錄并報相關(guān)科室，而且要在病歷進行實時記錄。但是本案中患者的病歷中卻并無此項記錄，由此可以看出該院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在著重大的紕漏。市醫(yī)院由于舉證不能，被法院認(rèn)定對于病人的管理存在不足。另外，本案還涉及院內(nèi)轉(zhuǎn)科的相關(guān)規(guī)定?；颊咿D(zhuǎn)科前需要經(jīng)過轉(zhuǎn)入科的會診，經(jīng)同意后方可轉(zhuǎn)科。由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況，轉(zhuǎn)入科在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)書寫轉(zhuǎn)入記錄。手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了，但是手術(shù)及麻醉對病人的生理影響并未完全消除，病人的各種保護性反射仍未完全消失，潛在的危險仍然存在。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度提供診療服務(wù)，麻醉科醫(yī)師將患者親自護送至病房，如遇患者不配合治療的情形，應(yīng)當(dāng)做好記錄，避免陷入舉證不能的窘境，并以《民法典》中的免責(zé)條款進行抗辯。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）
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