預(yù)氧和呼吸暫停氧合

預(yù)充氧旨在通過(guò)增加功能殘余容量和氧氣儲(chǔ)備，增加呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間而不降低飽和度，從而減少低氧血癥的發(fā)生。在重度肥胖患者中，25°仰臥位比仰臥位的預(yù)氧更有效。同樣，對(duì)于沒(méi)有肥胖的患者，可以使用20°到30°的半坐姿來(lái)創(chuàng)造最佳的預(yù)氧和插管條件，或者反向Trendelenburg姿勢(shì)，盡可能避免仰臥姿勢(shì)。在臨床實(shí)踐中，有幾種方法可用于自然呼吸患者的預(yù)氧：面罩、高流量鼻氧（HFNO）、無(wú)任何壓力支持水平的正呼氣壓力（PEEP）、PEEP壓力支持（也稱為無(wú)創(chuàng)通氣（NIV））和OPTINIV方法（NIV結(jié)合HFNO）。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）用于嚴(yán)重低氧性急性呼吸衰竭患者的預(yù)氧，與氣管插管期間使用面罩預(yù)氧相比，低氧血癥更少，即使在INTUBE研究中只有11%的病例使用了NIV。壓力支持與PEEP相結(jié)合可限制肺泡塌陷和肺不張。預(yù)充氧后取下面罩，使氣管插管通過(guò)口腔。此外，如果插管困難，將氣管插管放入氣管可能需要幾秒鐘到幾分鐘的時(shí)間。因此，使用HFNO在氣管插管期間提供呼吸暫停氧合的優(yōu)勢(shì)

肺泡氧合是一種生理現(xiàn)象，肺泡氧清除率和二氧化碳排泄率之間的差異產(chǎn)生高達(dá)20 cmH2O的負(fù)壓梯度。這種負(fù)壓梯度允許氧氣進(jìn)入肺部，前提是肺部和大氣之間存在氣道通透性，肺泡開(kāi)放，氧氣中的肺泡壓力較高。1959年，一項(xiàng)研究報(bào)告了8名計(jì)劃進(jìn)行小手術(shù)的患者，他們?cè)谕ㄟ^(guò)氣管插管接受純氧的同時(shí)插管并癱瘓。這些患者在維持100%的血氧飽和度的情況下，二氧化碳張力急劇增加，并出現(xiàn)呼吸性酸中毒。對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行的許多研究的解釋仍然很困難，因?yàn)轭A(yù)氧合和呼吸暫停氧合常常同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。在一項(xiàng)包括非嚴(yán)重低氧血癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，與標(biāo)準(zhǔn)面罩組相比，HFNO組插管期間的最低SpO2中位數(shù)沒(méi)有顯著差異。然而，與標(biāo)準(zhǔn)面罩組相比，HFNO組的去飽和程度低于90%。這些結(jié)果證實(shí)了Miguel Montanes等人對(duì)輕度低氧血癥患者進(jìn)行的觀察研究的結(jié)果。然而，在ICU插管的嚴(yán)重低氧患者中，Vourch等人發(fā)現(xiàn)60 L/min HFNO和面罩在氣管插管期間的最低SpO2值沒(méi)有差異。Semler等人發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果

預(yù)氧領(lǐng)域研究結(jié)果之間的差異主要可解釋為用于呼吸暫停氧合的氧氣流量從15到60 L/min、所研究的人群以及低氧血癥的嚴(yán)重程度的差異。此外，如果HFNO對(duì)預(yù)氧合和呼吸暫停氧合的效率仍然存在爭(zhēng)議，主要是因?yàn)樵诤粑鼤和ＵT導(dǎo)前、患者仍在呼吸時(shí)進(jìn)行的預(yù)充氧與呼吸暫停誘導(dǎo)后、患者不再呼吸時(shí)進(jìn)行的呼吸暫停充氧并沒(méi)有分離。盡管存在這些爭(zhēng)議，但最近關(guān)于HFNO使用的臨床實(shí)踐指南建議，對(duì)于已經(jīng)接受HFNO的患者，在插管期間應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行HFNO治療。然而，只有NIV允許應(yīng)用外部PEEP和壓力支持，打開(kāi)并保持肺泡開(kāi)放；

在一項(xiàng)包括313名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，最近比較了NIV與HFNO用于急性低氧性呼吸衰竭危重患者的預(yù)氧的作用。142例NIV預(yù)氧后患者中有33例（23%）出現(xiàn)血氧飽和度<80%的嚴(yán)重低氧血癥，171例HFNO患者中有47例（27%）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧癥，無(wú)顯著差異。然而，在PaO2/FiO2低于200mmHg的患者亞組中，NIV預(yù)氧后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的頻率低于HFNO（117例患者中28例（24%）vs 125例患者中44例（35%），調(diào)整后的比值比0.56[0.32-0.99]，p=0.0459）。該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了Zhao等人和Chaudhuri等人于2017年進(jìn)行的薈萃分析得出的結(jié)果。

與單純使用常規(guī)NIV相比，將HFNO與NIV結(jié)合使用可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。OPTINIV方法將預(yù)氧合與壓力支持以及PEEP（NIV）和HFNO結(jié)合用于預(yù)氧合和呼吸暫停氧合，在嚴(yán)重低氧血癥患者插管過(guò)程中允許明顯較高的氧飽和度，與單純NIV預(yù)充氧相比。值得注意的是，整個(gè)團(tuán)隊(duì)都應(yīng)該接受培訓(xùn)，從無(wú)創(chuàng)方法轉(zhuǎn)向呼吸機(jī)的有創(chuàng)通氣。同樣，如果需要，應(yīng)始終提供連接到氧氣的袋閥面罩，以切換到手動(dòng)通氣。

綜上所述，有四種方法可以在預(yù)氧過(guò)程中提供足夠的氧氣儲(chǔ)備：面罩充氧、HFNO、NIV、OPTINIV方法，后者可以在嚴(yán)重低氧血癥患者的插管過(guò)程中提供更高的血氧飽和度。

雖然呼吸暫停氧合可以延長(zhǎng)危重患者氣管插管期間的安全呼吸暫停時(shí)間，但在呼吸暫停期間為患者進(jìn)行氧合和通氣的更有效方法仍然是面罩通氣。由于危重患者可能沒(méi)有禁食或胃排空速度較慢，因此采用快速序列誘導(dǎo)，以限制胃充氣和肺吸入。在PREVENT研究中，Casey等人隨機(jī)將患者在誘導(dǎo)和插管之間接受面罩通氣或不通氣。與對(duì)照組相比，接受面罩通氣的患者嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率較低，但肺誤吸率沒(méi)有增加。雖然這項(xiàng)研究并不能用于觀察肺吸入，但它無(wú)疑挑戰(zhàn)了教條，并為快速序列誘導(dǎo)過(guò)程中溫和的面罩通氣限制低氧血癥提供了一些保證。

氣管插管定位裝置和氣道管理算法

 眾所周知，插管困難與危及生命的并發(fā)癥有關(guān)。首次插管成功是氣道管理試驗(yàn)的既定終點(diǎn)，首次插管失敗據(jù)報(bào)道是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的促因。INTUBE研究中ICU首次嘗試成功率仍在80%左右。

同時(shí)，在危重患者中，使用標(biāo)準(zhǔn)麥金托什喉鏡進(jìn)行氣管插管的最廣泛的技術(shù)是僅使用氣管內(nèi)管進(jìn)行氣管插管?；蛘?，建議使用插管管芯進(jìn)行氣管插管，以促進(jìn)氣管插管插入，目的是減少與插管相關(guān)的并發(fā)癥。一些作者認(rèn)為，使用帶導(dǎo)管的預(yù)成型氣管插管可能會(huì)增加首次插管的成功率。然而，病例報(bào)告中報(bào)告了一些帶有導(dǎo)管刺傷的創(chuàng)傷性損傷，發(fā)病率很低，包括粘膜出血、氣管或食道穿孔和咽喉痛。為了確定在危重成人氣管插管期間使用插管導(dǎo)管對(duì)成功首次插管的影響，我們進(jìn)行了stylet for Orotracheal interception（STYLETO）試驗(yàn)。我們假設(shè)，與單獨(dú)使用氣管插管相比，使用導(dǎo)管將顯著增加首次插管成功率。這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在法國(guó)30所大學(xué)和2所非大學(xué)醫(yī)院的32個(gè)ICU進(jìn)行。

    我們發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用氣管插管相比，使用導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管的首次插管成功率明顯更高。在每個(gè)亞組中，首次插管成功的11個(gè)報(bào)道點(diǎn)估計(jì)值傾向于氣管插管+導(dǎo)管。導(dǎo)管在氣道管理方面具有一些優(yōu)勢(shì)，成本低，在全球范圍內(nèi)易于使用。有人認(rèn)為，在氣管插管期間，使用導(dǎo)管可能會(huì)增加粘膜出血、喉、氣管內(nèi)、縱隔或食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，我們的試驗(yàn)報(bào)告顯示，兩組患者的創(chuàng)傷發(fā)生率相似。最近的一項(xiàng)研究比較了接受氣管插管的危重成年人使用探條和套管針的情況。在隨機(jī)抽取的1106名患者中，與使用帶導(dǎo)管的氣管插管相比，使用探條并沒(méi)有顯著增加首次插管成功率。值得注意的是，這項(xiàng)研究包括直接喉鏡和視頻喉鏡，但沒(méi)有顯示組間主要結(jié)果的差異。

    現(xiàn)在建議使用視頻喉鏡來(lái)改善ICU的氣道管理。根據(jù)刀片的類型，視頻喉鏡有三大類。首先，Macintosh視頻喉鏡將Macintosh刀片與視頻技術(shù)相結(jié)合。聲門(mén)可以直接看到，也可以通過(guò)視頻屏幕看到。第二，解剖形狀的葉片，也稱為多角形葉片，可以看到聲門(mén)，而無(wú)需彎曲或延伸頸部，只提供聲門(mén)的間接視圖，需要使用帶有氣管插管的預(yù)成型導(dǎo)管來(lái)促進(jìn)氣管插管。第三，帶導(dǎo)管的解剖型刀片，也稱為通道式可視喉鏡，不需要預(yù)先成型的導(dǎo)管。盡管聲門(mén)的可視化效果更好，但使用電視喉鏡的主要挑戰(zhàn)仍然是將喉管插入氣管。換言之，在視頻喉鏡檢查期間，達(dá)到100%聲門(mén)開(kāi)口（POGO）視圖，對(duì)應(yīng)于Cormack–Lehane 1級(jí)直接喉鏡檢查，并不保證插管成功，因?yàn)閷?dǎo)管必須通過(guò)銳角才能進(jìn)入喉部

    有人建議，視頻喉鏡可以幫助降低困難的插管率。在一項(xiàng)前后研究中，報(bào)告了在氣道管理算法中使用視頻喉鏡的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程，系統(tǒng)地使用Macintosh視頻喉鏡插管顯著降低了插管困難和/或喉鏡困難的發(fā)生率。在多變量分析中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡檢查”組是插管困難和/或喉鏡檢查困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，在MACOCHA評(píng)分預(yù)測(cè)的插管困難患者亞組中，“標(biāo)準(zhǔn)喉鏡”組（47%）的插管難發(fā)生率遠(yuǎn)高于“Macintosh視頻喉鏡”小組（0%）。2014年，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和薈萃分析證實(shí)了這些結(jié)果，該分析證實(shí)了在ICU使用視頻喉鏡插管可以降低困難插管的發(fā)生率。與直接喉鏡檢查相比，視頻喉鏡檢查改善了困難插管、首次嘗試成功、Cormack 3/4級(jí)、食管插管，并沒(méi)有改善嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重心血管衰竭、氣道損傷。然而，2016年，Lascarrou等人在一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中表明，與直接喉鏡檢查相比，視頻喉鏡檢查并不能提高首次插管成功率，并且與嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生率較高有關(guān)。此后發(fā)表的幾項(xiàng)薈萃分析顯示，在危重病人氣管插管中，視頻喉鏡優(yōu)于直接喉鏡，但結(jié)果相互矛盾。然而，所包括的試驗(yàn)之間存在相當(dāng)大的異質(zhì)性。事實(shí)上，與直接喉鏡檢查相比，有幾個(gè)因素可能會(huì)影響視頻喉鏡的效果，在解釋不同研究的結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮這些因素。最近進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，將直接喉鏡與傳統(tǒng)的Macintosh刀片與C-MAC?視頻喉鏡（Karl–Storz）的使用進(jìn)行了比較，研究對(duì)象為在視頻喉鏡臨床模擬中至少進(jìn)行了50次插管的操作員。視頻喉鏡組首次插管率高于傳統(tǒng)Macintosh鏡片組。

最近的一項(xiàng)研究表明，與使用標(biāo)準(zhǔn)麥金托什喉鏡相比，使用麥金托斯式視頻喉鏡作為手術(shù)室氣管插管的第一意圖設(shè)備，與易氣道的比例顯著增加有關(guān)。據(jù)我們所知，此類研究并未在危重患者中進(jìn)行。

值得注意的是，在無(wú)連接視頻喉鏡中，最重要的一點(diǎn)是使用導(dǎo)管預(yù)成形氣管插管。在Lascarrou等人的研究中，使用這種方法的病例不到20%。與傳統(tǒng)氣管插管相比，使用帶導(dǎo)管的預(yù)成型氣管插管可能具有潛在優(yōu)勢(shì)，并有助于提高視頻喉鏡插管的成功率。氣管插管的類型也很重要，形狀和硬度各不相同。