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French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine與French-speaking Intensive Care Society聯(lián)合撰寫的氣管插管與拔管指南于2019年1月22日在Annals of Intensive Care雜志上進(jìn)行發(fā)表。該指南帶來的最大福利莫過于兩幅流程圖了，歡迎閱讀本期內(nèi)容。

ICU內(nèi)的氣管插管和拔管是有風(fēng)險(xiǎn)的操作。在ICU，對(duì)于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定且可能缺氧的患者，在緊急情況下常常需要?dú)夤懿骞?。此種情況進(jìn)行插管是一種高風(fēng)險(xiǎn)的操作，并可能會(huì)伴有危及生命的并發(fā)癥(20-50％)，如低血壓和呼吸衰竭。技術(shù)問題也可能引起并發(fā)癥。一般三次插管不成功或者兩次喉鏡檢查不成功被定義為困難氣道。這些可占ICU插管的10-20％，并與發(fā)病率增加有關(guān)?，F(xiàn)已形成了幾種新的技術(shù)，例如視頻喉鏡用于困難氣道的管理，但在手術(shù)室中的操作卻比較成熟，而將這些整合到ICU中的流程卻尚未完善。

另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是拔管，大約有10％的拔管失敗并且與預(yù)后不良有關(guān)。拔管失敗被定義為在拔管48小時(shí)內(nèi)需要重新插管，并且最近關(guān)于脫機(jī)的共識(shí)將成功拔管定義為拔管后48小時(shí)無需機(jī)械輔助。有必要將拔管后無創(chuàng)通氣(NIV)納入到這些定義中。NIV可用作拔管期間的輔助脫機(jī)或拔管后發(fā)生的急性呼吸衰竭的預(yù)防或治療。由于NIV可以推遲重新插管的需要，因而更精確的定義拔管失敗的天數(shù)需延遲至7天。為了減少拔管失敗的發(fā)生率，必須了解喉頭腫脹和水腫等疾病在增加風(fēng)險(xiǎn)中的作用。篩查可能導(dǎo)致拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素可以提高成功的機(jī)會(huì)。我們利用過去十年關(guān)于ICU插管和拔管的新數(shù)據(jù)制定本指南，以更新現(xiàn)有操作并納入最新進(jìn)展。

復(fù)雜插管

所有入住ICU的患者須被認(rèn)為有復(fù)雜性插管的風(fēng)險(xiǎn)(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

應(yīng)始終警惕和預(yù)防呼吸與血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥，為此，必須仔細(xì)準(zhǔn)備插管，并在整個(gè)操作過程中采取措施保持氧合和心血管穩(wěn)定，以減少復(fù)雜插管的發(fā)生(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

復(fù)雜插管的危險(xiǎn)因素須與困難插管的預(yù)測(cè)因素區(qū)分開來(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

ICU環(huán)境中，呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測(cè)對(duì)于確認(rèn)成功的插管是必要的(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

ICU須配備困難氣道車和支氣管鏡（常規(guī)或單次使用），以便立即管理困難氣管插管(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

金屬喉鏡片應(yīng)用在ICU的直接喉鏡檢查，以提高氣管插管的成功率(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

為了減少插管失敗，必須在初次插管或直接喉鏡檢查失敗后使用視頻喉鏡（VL）進(jìn)行插管(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

聲門上裝置（SGD）須用于困難插管的管理，以便為患者提供氧合，并在支氣管鏡引導(dǎo)下便于插管(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

ICU醫(yī)生須努力學(xué)習(xí)和強(qiáng)化理論及實(shí)踐方面的插管知識(shí)(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

插管藥物

應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥(依托咪酯、氯胺酮、丙泊酚)進(jìn)行快速序貫誘導(dǎo)(RSI)，具體用藥取決于患者的病史和臨床情況(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于危重癥患者，推薦使用琥珀膽堿幫助RSI時(shí)的氣管插管(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

存在琥珀膽堿禁忌時(shí)，可替代使用羅庫溴銨，劑量應(yīng)大于0.9mg/kg(1.0-1.2mg/kg)(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于即將插管的低氧血癥患者，應(yīng)使用無創(chuàng)通氣提供預(yù)氧合(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

可使用鼻導(dǎo)管高流量氧療（HFNO）進(jìn)行預(yù)氧合，尤其是并非嚴(yán)重低氧血癥的患者(專家意見，強(qiáng)烈同意)。

插管方案中應(yīng)包含呼吸管理部分，以減少呼吸并發(fā)癥(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

插管方案中融入插管后肺復(fù)張操作的呼吸管理部分，以便用于低氧血癥的患者(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

在低氧血癥患者插管后，應(yīng)使用至少5cmH2O的呼氣末正壓(PEEP)(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

插管方案中同時(shí)還應(yīng)包括心血管管理部分，即明確補(bǔ)液試驗(yàn)和早期使用兒茶酚胺類藥物的條件，以減少心血管并發(fā)癥(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

插管流程見圖1：

條件

對(duì)于通氣時(shí)間超過48小時(shí)的ICU患者，推薦在任意次拔管前都應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，以降低拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

SBT不足以作為唯一手段檢測(cè)所有有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者。在拔管前我們應(yīng)該篩查更具體的原因和失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括無效的咳嗽、過度的氣管-支氣管分泌物、吞咽障礙和意識(shí)改變(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

應(yīng)在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，以預(yù)測(cè)喉頭水腫的發(fā)生(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于至少有一項(xiàng)吸氣性喘鳴危險(xiǎn)因素的ICU患者，應(yīng)在拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)，以減少與喉水腫相關(guān)的拔管失敗(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

在機(jī)械通氣期間應(yīng)該采取措施預(yù)防和治療喉部病變(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

如果漏氣量低或?yàn)榱?，?yīng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防與喉頭水腫有關(guān)的拔管失敗(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

一旦決定接受糖皮質(zhì)激素治療，應(yīng)至少在拔管前6小時(shí)開始，以達(dá)到有效的治療效果(Grade1+，強(qiáng)烈同意)。

簡要拔管流程見圖2：

推薦心胸外科手術(shù)后預(yù)防性通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于低氧血癥和再插管低危風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在拔管后預(yù)防性通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于拔管后再插管高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是高碳酸血癥者，推薦預(yù)防性使用無創(chuàng)通氣(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

建議使用無創(chuàng)通氣治療急性術(shù)后呼吸衰竭，尤其是腹部手術(shù)或肺切除術(shù)后(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

不建議使用無創(chuàng)通氣治療ICU拔管后的急性呼吸衰竭，除了患有潛在的慢性阻塞性肺?。–OPD）或有明顯的心源性肺水腫的患者(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過48h的患者，拔管前后物理治療師的干預(yù)很可能是需要的，以減少脫機(jī)時(shí)間和拔管失敗(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。

拔除氣管插管時(shí)很可能也需要物理治療師的參與，以限制拔管失敗高危風(fēng)險(xiǎn)患者可能會(huì)立即出現(xiàn)的并發(fā)癥，如支氣管阻塞(Grade2+，強(qiáng)烈同意)。