1. 支架內(nèi)血栓是指支架置入后，在綜合因素作用下支架置入處形成血栓。由于造成冠狀動(dòng)脈完全或者不全閉塞，臨床上表現(xiàn)為猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛。

支架內(nèi)血栓形成分為明確、可能性較大和有可能的支架血栓。根據(jù)支架內(nèi)血栓形成時(shí)間的不同，又可分為急性（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、亞急性（術(shù)后1–30天）、晚期（術(shù)后30天–1年）和遲發(fā)晚期血栓（＞術(shù)后1年）。

2. 支架內(nèi)血栓形成主要原因：

• 與支架置入相關(guān)因素：支架貼壁不良是發(fā)生支架內(nèi)血栓的最常見(jiàn)因素；

• 過(guò)早停用抗血小板、抗凝藥物或抗血小板藥使用不充分是導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓的主要原因之一；

• 患者因素包括合并糖尿病、合并腎衰竭、合并心功能不全、過(guò)早停用“雙重”抗血小板治療、基因多態(tài)性導(dǎo)致的阿司匹林和氯吡格雷無(wú)反應(yīng)者、患有惡性腫瘤。

3. 支架內(nèi)血栓形成的防治方法：

• 優(yōu)化技術(shù)是其中的重要環(huán)節(jié)，如選擇合適長(zhǎng)度的支架，充分的支架擴(kuò)張，避免支架貼壁不良，避免支架覆蓋不全，避免在分叉病變使用2個(gè)支架，盡量在IVUS或OCT的指導(dǎo)下置入支架；

• 盡快進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，早期支架內(nèi)血栓可能與支架未充分貼附血管壁有關(guān)，可用短于支架長(zhǎng)度的高壓球囊再次PTCA。如經(jīng)造影確認(rèn)早期支架內(nèi)血栓可能與支架近端或遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂有關(guān)、與支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入支架；

• 加強(qiáng)PCI術(shù)后雙抗治療：一般除非有禁忌癥（如有出血情況或不能耐受等），需每天固定時(shí)間服用阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次（或替格瑞洛90mg每日兩次），堅(jiān)持服用至少1年的時(shí)間，這樣可大大降低減少支架內(nèi)血栓形成、減少再發(fā)心梗的機(jī)率，降低死亡率；

• 生物可降解支架作為最理想的藥物洗脫支架，有可能將再狹窄降至最小，減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生。

1. ISR是指PCI后冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架本身及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔丟失≥50%。出現(xiàn)臨床癥狀的ISR定義為冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)管腔直徑狹窄≥50％，而且具有下列癥狀之一者：

①再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，且考慮與靶血管病變相關(guān)；

②靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變，且考慮與靶血管病變有關(guān)；

③壓力導(dǎo)絲檢查發(fā)現(xiàn)靶血管血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）<0.80 mm或血管內(nèi)超聲（IVUS）發(fā)現(xiàn)靶血管段最小管腔面積<4 mm²。

2. 臨床上關(guān)于ISR的分型，最常用的是Mehran分型，根據(jù)置入支架后再狹窄發(fā)生的長(zhǎng)度與支架長(zhǎng)度的關(guān)系，將再狹窄迸行分型，目前分為I型～Ⅳ型。

圖1 ISR分型

3. ISR的主要危險(xiǎn)因素：

• 患者因素（年齡，遺傳，2型糖尿病，高尿酸血癥、高脂血癥，高纖維蛋白原，吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)，高脂飲食）；

• 器械因素（支架的形狀、長(zhǎng)度、直徑、厚度、數(shù)量以及是否重疊）；

• 技術(shù)操作過(guò)程（支架種類(lèi)、支架直徑、血管內(nèi)徑比值）；

• 藥物因素（PCI術(shù)后是否規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，尤其是抗血小板藥物和他汀類(lèi)藥物）等也與ISR反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

4. ISR防治策略：

• 控制ISR的危險(xiǎn)因素：改變不良的生活習(xí)慣，戒煙、限酒，控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，相關(guān)疾病的治療（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、控制體重等；

• 藥物球囊及支架成形術(shù)：在所有可行的ISR的治療方法中，藥物洗脫支架與藥物球囊治療的臨床及造影結(jié)果最令人滿意；

• 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)被認(rèn)為是治療ISR的最后一種方法，特別是對(duì)于多支病變，彌漫性長(zhǎng)病變患者，該方法可考慮，但其長(zhǎng)期療效，缺乏大規(guī)模研究證實(shí)。

1. 冠狀動(dòng)脈夾層是冠脈介入治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，是PCI過(guò)程中明顯的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷造成的冠脈內(nèi)膜撕裂并伴有局部血栓形成。其臨床癥狀與急性冠脈綜合征極其相似，可以表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死等癥狀，診斷根據(jù)癥狀難以鑒別，主要依靠冠狀動(dòng)脈造影。嚴(yán)重的夾層可導(dǎo)致大面積缺血或心肌橫死，特別是合并高血壓。

2. 冠脈夾層可分為以下六種類(lèi)型：

A型：血管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排空大致正常，急性閉塞發(fā)生率0%；

B型：平行的內(nèi)膜撕裂成雙腔，無(wú)明顯造影劑潴留或輕度排空延遲，急性閉塞發(fā)生率約3%；

C型：假腔形成伴造影劑排空延遲，急性閉塞發(fā)生率約10%；

D型：螺旋形夾層伴造影劑潴留，急性閉塞發(fā)生率約30%；

E型：新出現(xiàn)的持續(xù)造影劑充盈缺損，急性閉塞發(fā)生率約9%；

F型：指遠(yuǎn)端血流緩慢，血管接近閉塞，急性閉塞發(fā)生率占69%。

圖2 冠脈夾層的分型

3. 冠脈夾層形成的主要原因：

①器械因素：

• 指引導(dǎo)管因素：如導(dǎo)管過(guò)度深插、導(dǎo)管管腔直徑較大、應(yīng)用特殊類(lèi)型指引導(dǎo)管等; 

• 球囊因素：球囊/血管直徑≥1.2、普通球囊高壓力擴(kuò)張鈣化或難擴(kuò)張病變、球囊破裂、切割球囊或雙導(dǎo)絲球囊技術(shù)治療血管彎曲處病變; 

• 導(dǎo)引鋼絲因素：較硬的導(dǎo)絲通過(guò)鈣化、扭曲病變，易損傷血管內(nèi)膜或刺破血管壁；

• 造影劑因素：用力注射造影劑可使夾層加重;

• 冠狀動(dòng)脈支架因素：發(fā)生的部位多為支架的兩端，尤其是遠(yuǎn)端，多因支架球囊擴(kuò)張時(shí)支架對(duì)管壁擠壓導(dǎo)致；

②操作因素：術(shù)者對(duì)指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、預(yù)擴(kuò)張球囊等器械的選擇和操作不當(dāng)造成的血管夾層。

4. 冠脈夾層的治療：包括內(nèi)科保守治療、冠脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)三種方式。

• 冠脈夾層經(jīng)過(guò)藥物治療后一般可自行愈合，但也有相當(dāng)一部分患者可長(zhǎng)期存在夾層；

• 冠脈支架植入術(shù)：是目前首選的、也是最重要的治療冠狀動(dòng)脈夾層的方法，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)或直接支架植入術(shù)，使支架覆蓋整個(gè)夾層，防止夾層擴(kuò)大，穩(wěn)定血管腔；

• 對(duì)于左冠狀動(dòng)脈主干夾層或復(fù)雜病變患者，特別是合并低血壓、休克而介入治療未能成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1. 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）或慢血流（Slow Re-flow）是指PCI時(shí)心外膜冠脈大血管已解除狹窄，且排除明顯夾層、血栓和痙攣等,冠脈血流明顯減慢或喪失（TIMI-3級(jí)變0-1級(jí)），出現(xiàn)心肌組織無(wú)灌注的現(xiàn)象。

2. 無(wú)復(fù)流或慢血流的發(fā)病機(jī)制：

①微循環(huán)栓塞；

②缺血-再灌注損傷；

③冠狀動(dòng)脈介入操作誘發(fā)的血管痙攣收縮；

④個(gè)體易患性。

3. 無(wú)復(fù)流或慢血流的防治：

①藥物治療：

• 擴(kuò)血管藥物；

• 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；

• 腺苷；

②非藥物治療：

• 器械治療：中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016版）推薦可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，適用于高危的急性心肌梗死（AMI）伴有血栓負(fù)荷較大的病變；

• 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：AMI后應(yīng)用IABP可以減少梗死面積，增加冠脈內(nèi)血流灌注，改善心肌微循環(huán)功能，減少無(wú)復(fù)流發(fā)生率及無(wú)復(fù)流心肌范圍；

• 優(yōu)化ACS患者救治流程。規(guī)范ACS首次醫(yī)療接觸處理及縮短胸痛發(fā)作到開(kāi)通血管時(shí)間，減少總?cè)毖獣r(shí)間來(lái)減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。

聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者小熊，僅用于學(xué)習(xí)交流。