|
作者丨北京市和平里醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 李昌祁患者為中年女性，三年來勞累后氣促，曾診為哮喘 ，病程中有心悸、乏力、多汗、手抖等癥狀。但體表未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，故考慮是更年期綜合征。仍以治療哮喘為主，為此做了近百種過敏原檢測，經(jīng)對癥治療，效果不明顯。直到不久前，因子宮肌瘤入院手術(shù)時(shí)，由于氣喘明顯。故在手術(shù)前做CT檢查，發(fā)現(xiàn)其前上縱隔偏右側(cè)有類圓陰影大小7cm×5cm×4cm，腫瘤下極達(dá)主動脈弓上方，壓迫氣管，并使氣管明顯左移。經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)胸骨后有一個(gè)巨大的甲狀腺腫，大小7cm×5cm×4cm，腫瘤下極達(dá)主動脈弓上方，壓迫氣管，并使氣管明顯左移。 “前上縱隔類圓陰影”考慮縱隔腫塊，本患者病史較長，無其他惡液質(zhì)表現(xiàn)，所以不考慮肺癌，而考慮為胸骨后甲狀腺腫大。經(jīng)過甲狀腺功能檢查，確診為胸骨后甲狀腺腫大合并甲亢。
后經(jīng)過系統(tǒng)抗甲治療?！跋卑Y狀及心悸、乏力、多汗、手抖等癥狀均已減輕或消失。本患者甲亢癥狀平穩(wěn)后，通過外科手術(shù)切除胸骨后腫大的甲狀腺組織。胸骨后甲狀腺腫大合并甲亢臨床治愈出院。- 當(dāng)腫瘤增大，壓迫氣管，可引起刺激性咳嗽，憋氣；
- 胸骨后甲狀腺壓迫上腔靜脈，產(chǎn)生上腔靜脈綜合征，引起面部浮腫；
- 部分患者有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如本病例。
部分縱隔甲狀腺腫患者可以在頸部觸及腫塊，但甲狀腺下緣一般不能觸及，部分患者咳嗽時(shí)頸部有腫物出現(xiàn)，可伴有頸部血管雜音；伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者表現(xiàn)有突眼，脈率快、脈有力、脈壓差增大等表現(xiàn)；伴有上腔靜脈綜合征者可有胸部淺靜脈怒張，包括先天性迷走甲狀腺腫和后天性胸骨內(nèi)甲狀腺腫，前者比較常見，后者是胸骨后甲狀腺炎深入前上縱膈，多數(shù)位于氣管前方，少數(shù)在氣管后方，胸內(nèi)甲狀腺腫大多數(shù)是良性的，個(gè)別是腺癌。腫塊牽引或壓迫氣管可有刺激性咳嗽、氣急等，這些癥狀可能在仰臥和頭頸轉(zhuǎn)向、側(cè)臥時(shí)加重，胸骨受壓時(shí)可以出現(xiàn)胸悶、背痛，偶爾出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，出現(xiàn)劇烈咳嗽、咯血、聲音嘶啞的時(shí)候應(yīng)該考慮惡性甲狀腺腫的可能，約有半數(shù)患者可以在頸部摸到結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫，X線檢查可以見到前上縱隔塊影，呈長橢圓形或梭形。胸骨后甲狀腺腫通常表現(xiàn)為頸部甲狀腺中向縱膈內(nèi)擴(kuò)展，胸骨后甲狀腺腫是發(fā)生于繼發(fā)性甲狀腺發(fā)育過程中的異常，通常這種疾病，不推薦使用放射性點(diǎn)射頻消融術(shù)，因?yàn)樵谄鹗贾委煏r(shí)有甲狀腺腫加重的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致危及生命的氣套壓迫。主任提醒：這6點(diǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需警惕 對于胸骨后甲狀腺腫，普遍接受的治療方式為甲狀腺切除術(shù)，由于胸骨后甲狀腺腫的動脈供血區(qū)為頸部，絕大多數(shù)腫瘤可以通過頸部切除的方式得到治療。正常甲狀腺位于頸前區(qū)，氣管兩側(cè)，因此大部分甲狀腺手術(shù)的區(qū)域都在頸部。然而有一些特殊的甲狀腺由于其解剖位置的變異，甚至?xí)苯佑绊戭i部眾多的血管和神經(jīng)，對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧具有極大的挑戰(zhàn)性。胸骨后甲狀腺腫是進(jìn)行手術(shù)治療的絕對指征，患者也會表現(xiàn)為頸前隆起性的包塊，并且有明顯的壓氣感，因?yàn)槟[大的腺體也容易壓迫到氣管，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備之后，選擇甲狀腺腺體大部分切除，但同時(shí)也需要注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在：
1、一般情況下，50％的甲狀腺腺體位于胸骨后間隙即可定義為胸骨后甲狀腺腫。如果甲狀腺組織的80％位于胸骨后間隙，且甲狀腺下極緊貼心臟發(fā)出的最大血管為胸主動脈弓及其三大主要分支，手術(shù)剝離過程中，如果撕裂大血管，患者可能當(dāng)場死亡。2、 大部分的胸骨后甲狀腺腫，可以通過頸部切口，通過游離腺體，將延伸入胸腔的甲狀腺拖出，在頸部完成手術(shù)。如果患者80％的甲狀腺位于胸腔內(nèi)，頸部的20％腺體無法提供著力點(diǎn)，很難將80％的腺體牽引至頸部。此外，通過頸部向下完成80％的腺體游離，視野暴露非常困難、操作空間極其狹小，甚至?xí)霈F(xiàn)“管腔效應(yīng)”，使縫合、止血等原本非常簡便的手術(shù)操作變得難以施展。因此，傳統(tǒng)手術(shù)方法多以胸骨切開入路或頸胸聯(lián)合入路為主，除了頸部切口，還必須劈開胸骨體，切開縱膈胸膜以充分顯露手術(shù)視野并完成手術(shù)。然而進(jìn)胸手術(shù)創(chuàng)傷非常大，不僅會損傷周圍血管、神經(jīng)、氣管和食管，也會對患者肺功能產(chǎn)生影響。3、 喉返神經(jīng)是支配聲帶活動的重要神經(jīng)，也是甲狀腺手術(shù)中最為關(guān)注的頸部重要神經(jīng)之一。如果患者的胸骨后甲狀腺腫起源于右側(cè)甲狀腺，而且腫大的腺體恰恰沿著氣管側(cè)后方的氣管食管溝向胸腔延伸，腺體肯定緊貼喉返神經(jīng)，同時(shí)由于頸部切口的操作空間和視野暴露限制，術(shù)中根本無法完整剝離喉返神經(jīng)。4、 如果患者的胸骨后甲狀腺腫起源于右側(cè)甲狀腺，但是由于腺體巨大，嚴(yán)重向左側(cè)推移和壓迫氣管和食管，甚至部分腺體可延伸至食管后方。臨床實(shí)踐中，由于甲狀腺手術(shù)誤傷食管的意外事件并不少見，如果在頸部手術(shù)的話，操作空間極其狹小，視野明顯受限，稍有不慎，就可能導(dǎo)致食管破裂，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。5、 由于胸骨后甲狀腺腫的巨大腺體明顯壓迫推移周圍組織，使甲狀旁腺等重要器官偏離正常解剖位置，尤其是右側(cè)下極的甲狀旁腺，可能根本無法直視來加以辨別，術(shù)中極易損傷，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。6、 由于長期巨大的胸骨后甲狀腺腫的壓迫，導(dǎo)致氣管軟骨軟化，一旦切除甲狀腺，失去甲狀腺支持的氣管很可能出現(xiàn)氣管軟骨塌陷，導(dǎo)致術(shù)后窒息，需要?dú)夤芮虚_。這些都需要術(shù)前加以考慮。胸骨后甲狀腺腫大合并甲亢也是甲亢的一個(gè)特殊類型，由于本病部位深藏不露，有時(shí)易被誤診。本病主要通過影像學(xué)診斷定位。本病普遍接受的治療方式為甲狀腺切除術(shù)。本病對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧具有極大的挑戰(zhàn)性，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)該注意避免出現(xiàn)鄰近血管或者神經(jīng)的損傷，在術(shù)后也需要留置引流條或者引流管，監(jiān)測引流量的變化，注意預(yù)防感染?？梢赃m當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈣制劑，在手術(shù)以后的恢復(fù)期間，也要定期進(jìn)行甲狀腺功能的化驗(yàn)。參考文獻(xiàn)：
[1]李昌祁、姜淑文、董京林編著。甲亢病診療新進(jìn)展黑龍江科技出版社[M].哈爾濱1996第一版188—208.[2]中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(5):515-519.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210317-00249.[3]基層常見疾病診療指南.甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南(2019年).DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002[4]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會臨床實(shí)用技術(shù)分會. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國專家共識（2020版）[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2020,40(11):1229-1233.[5]KHOOHAPHATTHANAKUL S,SRIWIJITKAMOL A.A 33-Year-Old Man with Gynaecomastia and Galactorrhea as the First Symptoms of Graves Hyperthyroidism[J].Case Reports in Endocrinology,2016,2016:1-3.[6]邢越 黎洪浩 羅定遠(yuǎn)等 胸骨后甲狀腺腫126例手術(shù)體會[J] 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版2014，1：46-48
|
