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規(guī)范治療，這8個細(xì)節(jié)必不可少！經(jīng)常健身的人或許都聽說過運(yùn)動過量可能會導(dǎo)致肌肉“溶解”，這種癥狀在醫(yī)學(xué)上稱為橫紋肌溶解癥，是指肌肉受到嚴(yán)重?fù)p傷后，大量肌肉細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)（比如：肌酸激酶、肌紅蛋白和各種電解質(zhì)）釋放到血液中，而引起的一組疾病綜合征。近一半的患者，實驗室檢查以血液中肌酸激酶顯著升高為特點，輕者可無明顯癥狀，或可能會出現(xiàn)典型的三聯(lián)征-肌肉疼痛、全身乏力和紅棕色尿；重者會出現(xiàn)急性腎損傷或各種電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的會危及生命。
和其他疾病一樣，想診斷橫紋肌溶解癥，盡可能詳細(xì)的病史和體格檢查是少不了的，而決定性的診斷主要是靠異常升高的肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）來確診。正常肌酸激酶水平通常<100 U/L，如果CK水平>1000 U/L或至少是正常上限的5倍，結(jié)合具體的病史，就可以診斷了。1.CK水平通常在肌肉損傷發(fā)生的12小時內(nèi)上升，在24-72小時內(nèi)達(dá)到峰值，通常在肌肉損傷停止后5天左右恢復(fù)正常水平，如下圖所示，臨床是需要動態(tài)監(jiān)測，不是測一次就完事了。
圖片來源：參考文獻(xiàn)1
2.CK水平的升高與肌肉損傷程度或筋膜室綜合征的發(fā)展密切相關(guān)，但僅與AKI是否發(fā)生關(guān)系不大。因此，臨床上要重視AKI的發(fā)生，不能因為肌酸激酶的水平不高，就輕視了它。
此外，為了積極尋找病因和迅速識別可能危險并發(fā)癥，建議要進(jìn)一步完善以下實驗室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能（包含鉀、鈣、磷等電解質(zhì)）、凝血常規(guī)、血氣、心電圖等。
關(guān)于治療最重要的就是要在去除病因損傷的前提下，積極預(yù)防AKI的發(fā)生，和治療后期可能出現(xiàn)的一些列并發(fā)癥。對于AKI的預(yù)防，建議早期（最好是在肌肉受傷后的6小時內(nèi)）的液體復(fù)蘇，以保障有滿意的尿量（以保持成人尿量在300毫升/小時）來預(yù)防AKI,的發(fā)生。多數(shù)指南：不建議使用利尿劑或甘露醇來預(yù)防AKI,也不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉堿化尿液來預(yù)防（糾正酸中毒可以使用），反對使用抗氧化劑或常規(guī)使用腎臟替代療法來預(yù)防AKI。建議使用McMahon評分通常比較靠譜，McMahon評分是一種入院時評分系統(tǒng)，可用于預(yù)測橫紋肌溶解癥患者需要腎替代治療的腎功能衰竭風(fēng)險或死亡率。該評分系統(tǒng)的優(yōu)點在于，不需要等CK水平超過5000 U/L的情況下對患者進(jìn)行預(yù)測，McMahon評分<5表示需要透析或死亡的風(fēng)險為2%-3%，而評分>10風(fēng)險為52%-61.2%，因此，對于達(dá)到6分以上的患者要格外重視。McMahon評分量表
這是預(yù)防和治療橫紋肌溶解引起的AKI的核心內(nèi)容，補(bǔ)液的目的是恢復(fù)腎臟灌注，從而減少缺血損傷。建議使用等張鹽水，最初的液體復(fù)蘇速度可為1 - 2升/小時，達(dá)到充分的利尿效果后，再調(diào)整補(bǔ)液速度，將患者的尿量維持在200-300mL/h的水平，每日動態(tài)測定肌酸激酶水平，直至血漿肌酸激酶水平降至5000U/L以下或更低。尿液堿化在動物模型上顯示可以抑制Tamm-Horsfall蛋白-肌紅蛋白復(fù)合體在腎小管的沉淀，堿性尿還能抑制肌紅蛋白氧化還原循環(huán)和脂質(zhì)過氧化，從而降低腎小管的損傷。但是堿化尿液也會帶來不好的一些后果，比如：會減少血中的離子鈣，加重橫紋肌溶解初期低鈣期的癥狀。建議只在：血氣pH值＜7.5、碳酸氫鹽＜30mmol/L)，并且無低鈣血癥時給予碳酸氫鹽治療。補(bǔ)充碳酸氫鈉時需要再建議一個靜脈通道，初始補(bǔ)液速度為200ml/h，每2小時監(jiān)測1次動脈血pH值、血清鈣和尿常規(guī)，如果患者的尿液pH值在3-4小時后仍未升高至>6.5、或出現(xiàn)有癥狀的低鈣血癥，比如出現(xiàn)了手足搐搦、癲癇發(fā)作和心律失常、或動脈血pH值>7.5或血清碳酸氫鹽超過30mEq/L時，應(yīng)停用碳酸氫鹽。除非出現(xiàn)容量超負(fù)荷，否則通常不會給予袢利尿劑，因為利尿不會改善AKI結(jié)局。反而可能會加重低鈣以及會增加蛋白管型的形成風(fēng)險。甘露醇是一種滲透劑，可從組織間隙吸引液體，可減輕肌肉腫脹和血容量不足。作為利尿劑，甘露醇增加尿流量，理論上可以減少具有腎毒性血紅素在腎臟的停留時間，但甘露醇治療橫紋肌溶解的療效尚不明確。對于比較嚴(yán)重橫紋肌溶解(CK>30000 U/L)的患者使用甘露醇可能是有益的，但是真正益處仍未確定。
最初可能需要每日血液透析或持續(xù)血液過濾來去除尿素以及從受損肌肉中釋放的鉀。治療原則是保障：充足的營養(yǎng)，處理各種代謝并發(fā)癥和進(jìn)行必要的腎臟替代治療，比如了發(fā)生尿毒癥腦病、腎功能極具惡化、無法控制的高鉀血癥、代謝性酸中毒和液體過載時，需要緊急透析。傳統(tǒng)的單一的血液透析模式不能有效地去除肌紅蛋白，因此治療模式要包含血液過濾，比如CVVHDF，以對流的方式清除肌紅蛋白。血漿置換對于清除肌紅蛋白沒有什么有利的效果。橫紋肌溶解癥患者容易出現(xiàn)代謝異常，如高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高尿酸血癥，必須給予及時規(guī)范的治療。要警惕，患者可能在透析后出現(xiàn)“反彈”高鉀血癥，因此需要經(jīng)常動態(tài)監(jiān)測鉀離子。除非患者癥狀明顯，應(yīng)盡量避免糾正低鈣血癥，因為20-30%的患者在恢復(fù)期會出現(xiàn)高鈣血癥，以及可以減少損傷肌肉中磷酸鈣在腎臟出現(xiàn)沉積的風(fēng)險。對于疾病持續(xù)或進(jìn)展的患者，注意識別和排除有無骨筋膜室綜合征（比如，在液體復(fù)蘇后患者出現(xiàn)肢體和肌肉的水腫加重）和彌漫性血管內(nèi)凝血，并給與積極對癥治療。
[1]Gupta Ankur,Thorson Peter,Penmatsa Krishnam R et al. Rhabdomyolysis: Revisited.[J] .Ulster Med J, 2021, 90: 61-69.
[2]Cabral Brian Michael I,Edding Sherida N,Portocarrero Juan P et al. Rhabdomyolysis.[J] .Dis Mon, 2020, 66: 101015.
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