疫情轉(zhuǎn)折點(diǎn)，全面放開(kāi)后糖尿病患者的新冠防治與血糖管理

江海博覽 2023-01-24 發(fā)布于浙江

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疫情防控政策全面放開(kāi)，糖尿病患者應(yīng)采取積極的新冠防治措施，靈活調(diào)整治療策略。

新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱“新冠”）仍在全球范圍內(nèi)蔓延，目前的流行變異株為傳播力強(qiáng)但致病力下降的奧密克戎（Omicron）亞型。糖尿病是新冠感染后轉(zhuǎn)為重癥的危險(xiǎn)因素之一，而新冠感染也是糖尿病加重甚至出現(xiàn)高滲等急性并發(fā)癥的誘因。隨著疫情防控政策的全面放開(kāi)，糖尿病患者的疾病管理也備受關(guān)注。

那么，在疫情形勢(shì)仍然嚴(yán)峻的當(dāng)下，糖尿病患者如何有效預(yù)防新冠感染？糖尿病合并新冠感染的疾病管理有何不同？降糖藥物如何應(yīng)用？疫情下的糖尿病患者教育應(yīng)該關(guān)注哪些方面？本文將一一盤點(diǎn)。

防患未然，糖尿病患者更應(yīng)關(guān)注感染前的新冠預(yù)防與疾病管理

多項(xiàng)證據(jù)顯示，對(duì)于合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，新冠感染后存在感染嚴(yán)重程度（包括死亡）增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)，新冠感染前糖尿病患者的血糖等代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況，以及因新冠住院后的血糖控制水平，均與新冠的病程演變之間有著重要的關(guān)聯(lián)^[1-4]。因此，糖尿病患者更應(yīng)注重預(yù)防新冠，具體措施包括：

■疫苗接種：接種新冠病毒疫苗，是預(yù)防新冠肺炎的有效手段。以往在接種流感疫苗、肺炎疫苗等同類疫苗時(shí)未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，或沒(méi)有因?yàn)樗幬锇l(fā)生急性過(guò)敏反應(yīng)的糖尿病患者，應(yīng)提倡接種新冠疫苗，尤其是老年糖尿病患者。對(duì)于血糖控制不佳或出現(xiàn)急性并發(fā)癥時(shí)，需待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行新冠疫苗接種。

■控制血糖：高血糖會(huì)影響免疫系統(tǒng)，增加新冠易感性。因此，糖尿病患者如果血糖控制不佳將更易感染新冠。此外，新冠疫苗在血糖控制不佳的糖尿病患者中誘導(dǎo)免疫力較弱^[5]，有研究觀察到最初血糖控制不佳的2型糖尿病（T2DM）患者在達(dá)到良好的血糖控制時(shí)免疫反應(yīng)有所改善，這表明疫苗接種期間嚴(yán)格的血糖控制可能對(duì)T2DM患者的疫苗接種成功起到關(guān)鍵作用。對(duì)于糖化血紅蛋白（HbA_1c）控制目標(biāo)，為HbA_1c<7%，并結(jié)合患者年齡、病程、并發(fā)癥情況、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期生存期等適當(dāng)調(diào)整要求^[4]。

此外，糖尿病易引起心、腎等慢性并發(fā)癥，或合并肥胖、高血壓、血脂異常等代謝性疾病。糖尿病患者在血糖控制不佳，且未能充分補(bǔ)充液體的情況下易發(fā)生急性并發(fā)癥，尤其是糖尿病高滲狀態(tài)和酮癥酸中毒。這些疾病都會(huì)增加新冠重癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于糖尿病患者而言，疫情期間也要積極控制并發(fā)癥及各種代謝紊亂。具體包括，積極控制體重，目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（BMI）<24kg/m²，腰圍：男性<90cm，女性<85cm；對(duì)合并高血壓的糖尿病患者，一般情況下其降壓目標(biāo)為<130/80mmHg；對(duì)于糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dL）以下。并根據(jù)患者的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)一步將LDL-C分層降至目標(biāo)范圍^[4]。

順應(yīng)時(shí)勢(shì)，糖尿病合并新冠感染治療策略更新

對(duì)于合并了新冠感染的糖尿病患者，在糖尿病管理方面，要重視自我管理。以血糖控制為目標(biāo)，重視“五架馬車”管理。在新冠治療方面，在兼顧血糖平穩(wěn)的同時(shí)關(guān)注治療藥物之間的相互作用，盡量降低新冠病情進(jìn)展的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病患者感染新冠病毒，容易使病情加重，是病毒感染后的重癥高風(fēng)險(xiǎn)人員。其中，老年糖尿病患者作為特殊群體，基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，易感染新型冠狀病毒，且感染后更易發(fā)展為重型和危重型。而兒童青少年1型和2型糖尿病人群是酮癥酸中毒以及低血糖等嚴(yán)重不良事件的易患人群，在生活作息及飲食習(xí)慣發(fā)生變化以及感染應(yīng)激時(shí)更會(huì)加重。因此，對(duì)于糖尿病合并新冠感染患者的管理，最新的《老年與兒童青少年糖尿病人群新型冠狀病毒感染臨床應(yīng)對(duì)指南》^[6]提出了相關(guān)建議：

■飲食控制：對(duì)于老年糖尿病患者，感染新冠后建議日常飲食保證充足營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)攝入雞蛋、奶、魚(yú)、肉等高蛋白類、谷物類、蔬菜和水果等。同時(shí)，保持每日飲水量1500-2000ml，提倡飲用白開(kāi)水和茶水；對(duì)于食欲較差或進(jìn)食不足的患者，可使用營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品，或特殊醫(yī)學(xué)用途的配方營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑、微量元素和益生菌等，鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于處在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童青少年糖尿病患者，注意保持營(yíng)養(yǎng)平衡，按碳水化合物50%-55%、脂肪25%-35%、蛋白質(zhì)15%-20%分配。以低升糖指數(shù)飲食為主，鼓勵(lì)全麥面包和谷物、豆類、水果、蔬菜和低脂乳制品，適當(dāng)加強(qiáng)蛋白質(zhì)和高膳食纖維的攝入。

■適度運(yùn)動(dòng)：老年糖尿病患者適度活動(dòng)但防跌倒。長(zhǎng)期臥者，定時(shí)翻身，肢體康復(fù)功能鍛煉，避免壓力性損傷等皮膚問(wèn)題。臥位時(shí)抬高下肢防深靜脈血栓，排除禁忌后可血栓預(yù)防治療。兒童青少年糖尿病患者，家長(zhǎng)應(yīng)督促和指導(dǎo)患兒勤洗手、適度運(yùn)動(dòng)，合理膳食，保持充足睡眠，避免久坐、長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)、玩電子游戲和熬夜。

■加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)：鼓勵(lì)實(shí)行自我指血監(jiān)測(cè)和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)，老年患者多有可能存在黎明和Somogy現(xiàn)象，需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；兒童青少年糖尿病患者需密切監(jiān)測(cè)三餐前后及睡前血糖，靜脈輸注胰島素的重癥及危重癥患兒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖（建議每1-2h/次）。血糖控制目標(biāo)建議輕型/普通型老年糖尿病患者控制目標(biāo)空腹血糖7mmol/L左右；重型/危重型患者實(shí)行住院血糖寬松治療目標(biāo)，即空腹或餐前血糖維在7.8-10.0mmol/L，餐后2h或隨機(jī)血糖維持在7.8-13.9 mmol/L。重癥患者由于低血糖癥狀往往不明顯，隨機(jī)血糖不宜<7.8mmol/L。兒童青少年糖尿病患者建議血糖維持在7-12mmol/L范圍。

■降糖方案選擇：

輕型/普通型新冠感染的老年糖尿病患者需按醫(yī)囑進(jìn)行降糖方案的調(diào)整，不能擅自停藥或改藥。嚴(yán)格把握降糖藥物的禁忌癥。

非臥床患者推薦使用二甲雙胍。
磺脲類藥物在老年患者中易導(dǎo)致低血糖。
噻唑烷二酮心衰、肝功能不全患者慎用。格列奈類藥物可用于腎功能不全患者，但要警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)存在嚴(yán)重胃腸功能紊亂的患者要慎用α-糖苷酶抑制劑。
二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）中，除利格列汀外，其它藥物在肝腎功能不全患者中需要調(diào)整使用劑量。
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）因潛在減低容量風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用。
胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）多伴有胃腸道癥狀，在新冠病毒感染期間不利于營(yíng)養(yǎng)吸收，需加以關(guān)注。

已住院治療的重型或危重型患者，建議停用所有口服降糖藥物，使用胰島素治療。

胰島素注射是兒童青少年糖尿病的主要治療方式。及時(shí)識(shí)別糖尿病酮癥酸中毒和低血糖是調(diào)整胰島素治療方案的關(guān)鍵?？梢哉＿M(jìn)食的T2DM患兒可繼續(xù)口服二甲雙胍，但需要注意新冠感染期間病情進(jìn)展快，一旦出現(xiàn)呼吸困難，不能進(jìn)食，或者血糖升高不易控制，或出現(xiàn)DKA等及時(shí)轉(zhuǎn)為胰島素治療。

加強(qiáng)人文關(guān)懷，助力疫情之下糖尿病的有效管理

盡管糖尿病患者是新冠病毒感染的高危易感人群，然而面對(duì)此輪毒性降低的Omicron毒株，糖尿病患者無(wú)需過(guò)度恐慌，只要正確認(rèn)識(shí)新冠感染，掌握防疫知識(shí)要點(diǎn)，做好科學(xué)防控并控制好血糖，就可以最大限度的控制感染和降低重癥風(fēng)險(xiǎn)。

除此以外，糖尿病患者往往需要長(zhǎng)期使用降糖藥物。因此，在感染期間，糖尿病患者更應(yīng)熟悉新冠感染后癥狀與用藥宜忌，避免由于藥物作用導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

老年糖尿病患者存在不同程度感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒?！独夏昱c兒童青少年糖尿病人群新型冠狀病毒感染臨床應(yīng)對(duì)指南》建議平日關(guān)注正面報(bào)道，鼓勵(lì)家人朋友和護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)訴說(shuō)，多與其聊天溝通，舒緩緊張情緒，給予鼓勵(lì)和支持，保持樂(lè)觀健康心態(tài)。對(duì)于兒童青少年糖尿病人群，建議做好科普宣傳，指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)感染，掌握防疫知識(shí)要點(diǎn)，避免過(guò)度恐慌，積極為患兒提供心理疏導(dǎo)^[6]。

小結(jié)

雖然現(xiàn)今流行的Omicron感染嚴(yán)重程度低于以前的德?tīng)査?/span>（delta）變異株^[7]，但糖尿病患者作為新冠易感人群和重癥高危人群，仍然不能掉以輕心。早期預(yù)防，有效的血糖控制和藥物治療，良好的患者教育，將有利于提升糖尿病患者疫情時(shí)代的預(yù)后水平。

[1]Seiglie J, et al. Diabetes as a Risk Factor for Poor Early Outcomes in Patients Hospitalized With COVID-19[J]. Diabetes Care,2020,43(12):2938-2944.

[2]Barron E, et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2020,8(10):813-822.

[3]Hartmann-Boyce J, et al. Risks of and From SARS-CoV-2 Infection and COVID-19 in People With Diabetes: A Systematic Review of Reviews [J]. Diabetes Care,2021,44(12):2790-2811.

[4]王衛(wèi)慶,等.新型冠狀病毒肺炎疫情下糖尿病管理專家建議[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2022,21(02):136-138.

[5]Marfella R, et al. Does poor glycaemic control affect the immunogenicity of the COVID-19 vaccination in patients with type 2 diabetes: The CAVEAT study. Diabetes Obes Metab. 2022 Jan;24(1):160-165.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 老年與兒童青少年糖尿病人群新型冠狀病毒感染臨床應(yīng)對(duì)指南.

[7]Menni C, et al. Symptom prevalence, duration, and risk of hospital admission in individuals infected with SARS-CoV-2 during periods of omicron and delta variant dominance: a prospective observational study from the ZOE COVID Study[J]. Lancet,2022,399(10335):1618-1624.

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來(lái)自：江海博覽 > 《糖尿病》

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