日本學(xué)者Uyama等最早于1999年首次報道了腹腔鏡全胃切除；時隔8年，意大利學(xué)者Huscher等于2007年報道了TLTG。腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃后，需在中上腹部作一輔助切口，通過此輔助切口離斷食管取出標本，并在直視下完成消化道重建。而TLTG則是在完成淋巴結(jié)清掃之后，在腹腔鏡下離斷食管，切除全胃，經(jīng)腹部小切口取出標本，再在腹腔鏡下完成食管空腸吻合。近段空腸和遠段空腸的吻合可以在腔鏡下完成，也可以利用取標本的小切口拖出腹腔在腹腔外完成。一般認為，由于既沒有增加輔助切口的數(shù)量、也沒有延長輔助切口的長度，故該術(shù)式仍然屬于TLTG范疇。

腹腔鏡全胃切除是否安全可行？KLASS-03研究是韓國腹腔鏡胃腸外科研究協(xié)作組一項關(guān)于腹腔鏡全胃切除術(shù)治療早期胃上部癌的多中心隊列研究，主要評價腹腔鏡全胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。中國的CLASS-02研究比較了早期胃癌行腹腔鏡全胃切除與開腹全胃切除的圍手術(shù)期安全。以上研究初步證明了腹腔鏡全胃切除手術(shù)的安全性，為腹腔鏡全胃切除手術(shù)在臨床的應(yīng)用奠定了實踐基礎(chǔ)。然而，上述研究都是基于早期胃上部癌的探索，對于進展期胃上部癌，這兩種手術(shù)方式是否同樣安全可行？目前，韓國的KLASS-06研究以及我國的CLASS-07研究正在進行，試圖回答這一問題。雖然目前腹腔鏡全胃切除手術(shù)在世界各國逐步開展，但是仍然不是全胃切除手術(shù)的主流，相關(guān)的指南對腹腔鏡全胃切除的臨床應(yīng)用也持非常謹慎的態(tài)度。第六版日本胃癌診療指南對早期胃癌腹腔鏡全胃切除仍然是弱推薦，而對進展期胃癌依然不推薦。中國抗癌協(xié)會（China Anti-Cancer Association，CACA）胃癌診療指南指出，腹腔鏡近端胃切除、腹腔鏡全胃切除以及新輔助化療后的腹腔鏡手術(shù)目前缺乏高級別證據(jù)，應(yīng)進行探索性臨床研究。

TLTG最近數(shù)年一直是胃癌外科的熱點話題。單純從技術(shù)角度而言，仍然存在很多瓶頸尚未解決，因此這一術(shù)式并未廣泛開展。關(guān)于腹腔鏡輔助和TLTG相關(guān)的臨床研究不多，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，遠期療效尚待進一步證實。目前，我國徐澤寬教授牽頭的CLASS-08研究是胃癌完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)安全性的多中心、隨機、對照臨床研究，旨在比較完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)兩種方式，在早期胃上部癌根治性全胃切除術(shù)的近期手術(shù)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量，評價完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)相比于腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)的優(yōu)越性。

關(guān)于TLTG研究的現(xiàn)狀，無論日本、韓國還是我國，都缺乏全國范圍的確切數(shù)據(jù)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院單中心的數(shù)據(jù)顯示，2014年1月至2018年4月期間，施行腹腔鏡根治性全胃切除手術(shù)的1 182例胃癌患者的臨床及隨訪資料，根據(jù)采用腹腔鏡方式的不同，分為腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（laparoscopic assisted total gastrectomy）組（1 076例）和TLTG組（106例），TLTG占比為8.96%。日本癌癥研究所有明醫(yī)院Satoshi Ida提供的信息顯示，該中心幾乎所有患者都是施行TLTG，且?guī)缀醵际鞘褂镁€型切割縫合器完成食管空腸吻合，但患者都限于早期胃癌，且腫瘤累及齒狀線的很少。韓國胃癌協(xié)會信息委員會調(diào)研了2019年期間全國68家中心的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，納入統(tǒng)計的14 076例接受手術(shù)的胃癌患者，其中全胃切除2 804例，開放、腹腔鏡輔助、完全腹腔鏡占比分別為54.24%、9.31%和33.88%。韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院Hyuk-Joon Lee教授提供的最新信息顯示，對于腹腔鏡全胃切除，該中心常規(guī)實施腹腔鏡輔助手術(shù)，極少實施TLTG，且食管空腸吻合大多采用管型吻合器完成。Lee教授特別強調(diào)，實施腹腔鏡全胃切除的患者均為早期胃癌，而局部進展期胃癌患者則需要行開腹全胃切除術(shù)，只有納入KLASS-06臨床研究的病例才采用腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡輔助根治性全胃切除，經(jīng)上腹部輔助小切口完成食管空腸吻合，往往由于吻合操作部位深在、空間狹小、顯露不佳，有時不得不延長輔助切口。相比之下，TLTG在腔鏡下行消化道重建，因在腹腔鏡下操作，擁有更佳的觀察和操作視野，大部分學(xué)者認為操作更加方便，尤其對于肥胖患者似乎更有優(yōu)勢。

全胃切除術(shù)后消化道重建的種類繁多，包括間置空腸、雙通道法、儲袋、袢式吻合等。而Roux-en-Y吻合因手術(shù)操作簡單、吻合口少等優(yōu)勢，成為全胃切除術(shù)后最常用的消化道重建方法。據(jù)中國胃腸聯(lián)盟2020年數(shù)據(jù)顯示，有86.2%的腹腔鏡全胃切除病例和91.0%的開腹全胃切除病例采用Roux-en-Y吻合方式。食管空腸的Roux-en-Y吻合大致分為機械吻合和手工吻合，機械吻合通過管型吻合器或線型切割縫合器實現(xiàn)，手工吻合采用全腹腔鏡下手工縫合。

（一）管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合

1.手工縫合荷包法：完成胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，橫斷食管，繞食管一周經(jīng)食管壁漿肌層行荷包縫合。為防止離斷以后的食管回縮進入食管裂孔，其斷端可用動脈夾鉗夾固定，然后實施手工縫合荷包操作。將管型吻合器砧座置入食管殘端，收緊荷包縫線，打結(jié)。輔助切口由專用保護器或外科手套封閉，遠側(cè)空腸斷端置入吻合器器身，經(jīng)封閉好的輔助切口進入腹腔。重建氣腹后器身中心桿與砧座結(jié)合，完成食管空腸端側(cè)吻合，最后用腔內(nèi)線型切割縫合器閉合遠端空腸斷端。

該方法的缺點是使用腹腔鏡持針器繞食管一周縫合荷包技術(shù)難度大，特別是后壁的縫合涉及反手操作，有時候十分困難；另外，全腹腔鏡視野下置入吻合器砧座頭并不容易，尤其是食管斷端回縮進入食管裂孔內(nèi)時，即使臨床經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的團隊，操作也并非易事。日本有學(xué)者以及國內(nèi)臧潞教授等使用一種腔鏡下專用荷包鉗，線型狀態(tài)經(jīng)戳卡進入腹腔后荷包鉗的頭部可轉(zhuǎn)為與鉗身成直角狀態(tài)，打開并鉗夾食管下段，插入荷包針，完成食管下端的荷包制作，然后再離斷食管。如此可省去手工縫合荷包的麻煩，但實際使用起來并不十分方便。

2.反穿刺法行食管空腸端側(cè)吻合：完成胃的游離和胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，管型吻合器砧座頭前端的孔穿入帶針的縫線，打結(jié)編織，用超聲刀在食管前壁開一小口，將帶針線的砧座頭經(jīng)食管開口置入食管，將針自食管壁縫入后拉出食管壁。用腔內(nèi)線型切割縫合器橫斷食管，牽拉縫線將吻合器砧座頭中心桿拉出食管壁，繼之完成食管空腸端側(cè)吻合。

該吻合技術(shù)的優(yōu)點是無需手工縫合荷包，簡化了手術(shù)過程。其缺點是存在未檢查確認切緣的安全就已經(jīng)完成了荷包制作砧座置入的問題，如切除標本檢查切緣不滿意，再行荷包制作砧座置入就非常困難了，有時不得不轉(zhuǎn)為輔助切口吻合、甚至是開腹吻合。另外，對于食管下段侵犯、切除線較高的患者，此方法的可行性也很低。

3.OrVil管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合：為了解決食管下端縫合荷包以及砧座頭置入食管困難的問題，Covidien公司設(shè)計了一種特殊的經(jīng)口置入帶砧座的導(dǎo)管裝置（OrVil），并于2009年首次被報道用于完全腹腔鏡全胃切除消化道重建。在完成胃的游離和胃周淋巴結(jié)清掃后，充分游離食管腹段，腔內(nèi)線型切割縫合器橫斷食管；取出標本，檢查確認切緣安全后，麻醉醫(yī)師或臺下助手協(xié)助經(jīng)口腔置入OrVil導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端到達食管斷端后，在食管斷端開一小孔，小孔切勿過大，過大則無法卡住吻合器砧座中心桿，導(dǎo)致砧座回縮進入食管。牽拉導(dǎo)管進入腹腔，當砧座達食管斷端，剪斷連線，原先與中心桿呈平行狀態(tài)的砧座轉(zhuǎn)為垂直狀態(tài)，后續(xù)完成食管空腸端側(cè)吻合，腔內(nèi)線型切割縫合器閉合空腸遠斷端。