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撰文丨杰尼 1月11日-13日，由醫(yī)學界傳媒主辦的乘“風”破浪——2022風濕年度盤點如期回歸，共論學術，碰撞思維，傳播風濕最強音。由中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科戴冽教授帶來《2022年ANCA相關性血管炎的重要進展》分享，一起跟隨小編的步伐看看到底2022年ANCA相關性血管炎有哪些重要的進展吧~圖1 講者及講題 AAV的診斷——2022年ACR/EULAR新的診斷標準 抗中性粒細胞胞漿抗體相關性小血管炎（AAV）是一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少見免疫復合物沉積。主要包括肉芽腫性血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）。戴冽教授介紹到AAV臨床表現多樣，較易誤診，但近年來隨著臨床醫(yī)療檢測技術的不斷進步和完善，我們對AAV的認識已經有了很大進步，診斷水平有了大幅提高。目前國際上使用2022年ACR/EULAR有關診斷標準對患者做出診斷（表1-3），這些分類診斷標準使AAV的確診率明顯上升。表1：2022年ACR/EULAR關于GPA分類標準 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 
以上得分≥5分者可以分類診斷為GPA，敏感性92％，特異性94％ 表2：2022年ACR/EULAR關于EGPA分類標準 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 
以上得分≥6分的患者可以分類診斷為EGPA，敏感性85％，特異性99％ 表3：2022年ACR/EULAR關于MPA分類標準 確診為小或中血管炎，并且排除其他診斷： 以上得分≥5分的患者可以分類診斷為MPA，該標準敏感性91%、特異性94%。 戴冽教授介紹了ANCA檢測對診斷及分類、病理活檢的重要性（如腎或肺組織活檢），血管炎的病情評估包括疾病活動度、嚴重程度、損傷，并結合分期來判斷病情是否嚴重。此外，AAV最大的臨床特點是極易復發(fā)，約25%~33%的患者會出現復發(fā)，平均復發(fā)時間為24個月。復發(fā)時臨床表現各不相同，以皮膚和關節(jié)表現最多見，而肺、腎表現較少，也可出現以往末受累器官受累。另外治療免疫抑制使用不足會導致AAV復發(fā)，而免疫抑制過度則會發(fā)生感染。隨著長期應用糖皮質激素和細胞毒藥物或免疫抑制劑治療，臨床醫(yī)生還需要密切重視其副作用尤其是感染。國內一項研究顯示398例AAV患者死亡135例（33.9％），第一年83例（20.9％）死亡，其中39例（47.0％）感染，在所治療的患者中 , 多數死于嚴重感染。另外一項研究顯示大劑量激素使用與患者第一年死亡率增長2.6倍有關。患者多因診斷不夠及時、錯失最佳治療時機而危及生命。因此，在AAV的治療過程中應密切監(jiān)測患者病情變化，特別是應綜合分析，鑒別血管炎的復發(fā)和感染。AAV的治療分為誘導緩解與維持緩解階段，戴冽教授指出在誘導緩解治療期間應盡快使疾病達到緩解，以防止造成器官的不可逆損害。維持階段的治療是使疾病持續(xù)處于緩解狀態(tài)，減少疾病復發(fā)。 1、誘導緩解的治療藥物是糖皮質激素聯合免疫抑制劑。糖皮質激素是AAV誘導緩解的一線治療藥物。最常用于誘導緩解治療的免疫制劑為環(huán)磷酰胺（CTX）、以B細胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗。 其中CTX治療AAV具體注意事項如下： ● 靜脈輸液：環(huán)磷酰胺15mg/kg，每2周1次，3次后改為每3周1次； ● 口服：環(huán)磷酰胺2mg/kg/d，最大劑量為200 mg/d。 有研究顯示，環(huán)磷酰胺靜脈輸液與口服比，更能實現誘導緩解，且累積劑量更少，不良反應更少。 2、鼓勵預防性應用復方新諾明（隔日960mg或每日480mg）預防卡氏肺囊蟲病，有禁忌證或副作用者用噴他脒。 3、CTX用量據eGFR調整如下圖（圖2）： 
圖2：根據eGFR調整CTX用量 4、此外，關于利妥昔單抗治療AAV，2022年EULAR指南推薦對于新發(fā)或復發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導緩解建議使用糖皮質激素聯用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（2b/B）。2021ACR 指南vs 2022EULAR指南，治療有啥不同？ 在AAV領域重要指南、共識進展方面，戴冽教授對國外2部重要指南、共識進行對比、梳理如下：①2021年ACR指南——難治性GPA/MPA患者● 誘導無效者，條件推薦在目前治療的基礎上加IVIG；● 用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺誘導緩解無效者，條件推薦轉換為另一種藥優(yōu)于兩藥聯用。對于誘導緩解治療無效的難治性GPA/MPA患者，建議徹底重新評估疾病狀態(tài)和共病，并考慮額外或不同的治療選擇。管理這部分患者應與專家中心密切合作，或轉診至專家中心開展進一步評估和作為潛在的臨床試驗者（5/D）。①2021年ACR指南——復發(fā)的嚴重GPA、MPA患者● 若未用RTX維持緩解，條件推薦用RTX優(yōu)于CTX重新誘導緩解；● 若已經用RTX維持緩解，條件推薦將RTX換為CTX優(yōu)于繼續(xù)RTX誘導緩解。②2022年EULAR指南——復發(fā)的GPA、MPA患者● 對于新發(fā)或復發(fā)的GPA、MPA患者，如疾病危及器官或生命，其誘導緩解建議使用糖皮質激素聯用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺（1a/A）。復發(fā)性疾病首選利妥昔單抗（ 2b/B）；● 對于新發(fā)GPA/MPA患者，在誘導緩解之后，建議進行24-48個月的維持緩解治療（1a/B）。而復發(fā)或復發(fā)風險較高的患者維持治療時間應更長，當然在此期間需要平衡患者偏好和持續(xù)免疫抑制的風險（4/D）。● 對GPA/MPA患者，條件反對僅僅根據ANCA滴度調整免疫抑制治療；● RTX誘導緩解后的GPA/MPA患者，條件推薦按計劃再次給藥，優(yōu)于根據ANCA滴度或CD19＋細胞計數指導。● 在AAV患者的治療中，建議進行結構化的臨床評估，而不是僅進行ANCA和／或CD19＋B細胞檢測，或可支持調整治療的決策（1b/B）；● 對于接受利妥昔單抗治療的AAV患者，建議在每療程治療前測量血清免疫球蛋白濃度，以檢測繼發(fā)性免疫缺陷
（1b/B）。RTX維持緩解治療的GPA/MPA患者，出現低球蛋白血癥（IgG<3g/L）和反復嚴重感染者，條件推薦補充丙球。● 對于接受利妥昔單抗治療的AAV患者，建議在每療程治療前測量血清免疫球蛋白濃度，以檢測繼發(fā)性免疫缺陷（ 1b/B）；● 對于接受利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺和/或大劑量糖皮質激素治療的AAV患者，建議使用磺胺甲噁唑－甲氧芐啶以預防肺孢子蟲?。?/span>3b/B）。最后，戴冽教授總結到：隨著越來越多研究的開展，對AAV的認識不斷深入，AAV領域研究取得了重大進展。治療方面改善了患者的預后，使其更早地緩解并降低復發(fā)率。然而，許多問題仍未得到解答，包括患者治療的最佳時機，以及何時停止治療。未來我們對發(fā)病機制的理解不斷深入，會有更多針對性的診療方法應用于臨床診斷、治療和隨訪。 
戴冽教授 ● 廣東省醫(yī)學會粵港澳大灣區(qū)風濕免疫聯盟主席● 中國醫(yī)師協會風濕免疫科醫(yī)師分會常委● 主持國家自然（5項）、教育部高校博士點等二十多項省部級科研項目●共發(fā)表論文239篇，其中在Arthritis Rheumatol、J Autoimmun、Rheumatology、Front
Immunol等雜志已發(fā)表 SCI 論著 60篇，其中第一作者或通訊作者30篇 本文審核 | 戴冽教授
責任編輯 | 卡帶 *'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。
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